發布復興航空公司GE 235飛航事故事實資料報告
民國104年2月4日，復興航空公司GE 235航班，機型ATR72-600，國籍標誌及登記號碼B-22816，由臺北松山機場飛往金門尚義機場，機上載有飛航組員3人（含一名觀察員）、客艙組員2人、乘客53人，共計58人。該機於10:54時墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處之基隆河面，機上乘員43人死亡、14人重傷，1人輕傷，另有地面民眾2人受傷。（飛航經過摘要詳附表1）
本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業，邀集交通部民用航空局、法務部法醫研究所、國防醫學院三軍總醫院、復興航空公司等國內機關（構），及法國失事調查局（BEA）、ATR航空器製造公司（ATR）、加拿大運輸安全委員會（TSB）、發動機製造公司（Pratt & Whitney Canada）、美國運輸安全委員會（NTSB）、發動機螺旋槳控制設備製造公司（UTAS）等團隊組成調查專案小組，成員共計56人，分為飛航操作、航空器適航、飛航服務/氣象、生還因素、飛航紀錄器等五個專業分組。
歷經4餘月之現場蒐證、資料收集、測試研究、人員訪談、抄件與報告撰寫等作業，本會完成本案事實資料報告，於民國104年6月22日經調查團隊於事實資料確認會議中確認，並於6月30日經本會第34次委員會議審議通過，於7月2日對外發布。
為便於與國際團隊進行溝通與資料確認，本案事實資料報告係以英文撰寫，並依專業分組區分為下列6個檔案：
00 概述
01 飛航操作
02 航空器適航
03 飛航服務/天氣
04 飛航紀錄器
05 生還因素
後續本會將進行事故原因分析、改善建議研擬及調查報告撰寫等工作，預計於民國104年11月完成調查報告草案，並於民國105年4月發布最終中、英文調查報告。
本案事實資料報告可自網站下載 www.asc.gov.tw
本會聯絡人
工程師 劉震苑
Tel: 89127388-330
Email: sherry@asc.gov.tw
附表1 復興航空公司GE 235飛航事故飛航經過摘要
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航管時間 |
摘要 |
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1051:39 |
GE 235航班開始起飛滾行。 |
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1051:43 |
監控駕駛員（PM）呼叫「沒有ATPCS armed」，操控駕駛員（PF）回答「好繼續起飛」。 |
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1051:51 |
PM呼叫「喔有阿ATPCS armed有」。 |
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1052:01 |
該機離地起飛，之後完成起飛後檢查並接上自動駕駛開始爬升，於通過1,000呎開始右轉。 |
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1052:38 |
該機通過1,200呎駕駛艙出現警告聲響；Engine and Warning Display （EWD）上出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之程序。 |
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1052:41 |
航機爬升通過1,300呎，PF將自動駕駛解除。 |
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1052:43 |
PF說：「我把 一號發動機 收回來」，PM回答：「等一下 cross check」，此時ENG1油門位置紀錄由75度收至66度。 |
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1053:00 |
PM回應：「好 engine flame out check」並繼續說：「check up-trim有，auto feather有」。 |
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1053:06 |
PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被收至49度。同時PM說：「好 現在是確定二號 engine flameout」。 |
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1053:09 |
PF回答：「好」。ENG1油門仍保持於49度位置。航機此時高度到達1,630呎、速度102浬/時並開始下降。 |
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1053:13 |
失速警告聲響響起並有stick shakers，PM說：「好 推 推回」。 |
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1053:15 |
PF說：「shut」；PM回答：「等一下…油門 油門」。1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度（idle position）。 |
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1053:19 |
PF說：「number one」後又說：「feather shut off」。同時PM說：「number feather」；之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。 |
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1053:22 |
PM說：「okay」；PF接著說：「呃 number one」。 |
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1053:24 |
ENG1 CL（Condition Lever）被收至燃油關斷位置；6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置。 |
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1053:35 |
PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況，之後於1053:46至1054:04間，飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛，但未成功，同時期間航機又進入失速狀態。 |
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1054:05 |
PM說：「兩邊都沒有」，2秒後PM又說：「沒有 engine flameout both sides 沒有了」。 |
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1054:09 |
航機高度545呎、速度105浬/時，PF說：「重新開車」。 |
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1054:20 |
ENG1 CL離開燃油關斷位置。 |
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1054:25 |
航機高度401呎、速度106浬/時，ENG1之NH1轉速上升至30%，同時PM說：「開不到」。 |
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1054:27 |
航機高度309呎、速度105浬/時，PF說：「哇油門收錯了」。 |
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1054:34 |
航機高度83呎、速度108浬/時，地面接近警告系統「Pull-up」警告響起。 |
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1054:35 |
航機高度55呎、速度106浬/時，坡度由向左10度增加至向左80度，此時航機位置接近基隆河左岸之高架橋，航機左翼尖撞及一輛駛經高架橋之車輛，並接連撞上高架橋之護欄及一只高架橋邊燈，墜落於基隆河內。 |