飛航安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：社團法人中華民國超輕飛行發展協會一架S-6 COYOTE II超輕型載具，於飛航活動時，墜入大鵬灣潟湖飛航事故調查報告。

民國104年3月16日上午，一架機型S-6 COYOTE II，管制號碼PA2002超輕型載具，自大鵬灣超輕活動場地起飛，於大鵬灣空域進行飛航活動時，機頭向下幾近垂直墜入大鵬灣潟湖。依據目擊者表示，載具撞擊水面前結構無異常，發動機未熄火。載具上2人救出水面後已無生命跡象，送往醫院急救後宣告不治。

本會接獲通報後，依飛航事故調查法展開調查作業。調查報告於104年10月13日經本會第37次委員會議審議通過。

本次事故「調查結論」為：
載具結構、飛行操縱系統以及發動機異常之因素排除。載具因無配置飛行紀錄器，未能確實發現事故時操作人操作載具之情形及操作人與乘員互動之狀況。惟依據載具原廠手冊說明失速之特性，及FAA飛機飛行手冊說明改正失速操作之特性顯示，若未執行載重平衡計算，可能於爬升階段、襟翼11度外型、突然大角度左轉情況下，將增加G值與失速速度，合併第二趟乘員體重增加30公斤，速度下降之特性，有導致失速，或甚至進入螺旋失速之可能。

本會提出飛安改善建議計13項，其中致「交通部民用航空局」包括：

1. 要求超輕型載具活動團體宣導載重平衡計算之重要性並確實執行。
2. 要求超輕型載具活動團體宣導該型載具失速改正之重要性及操作技巧。
3. 加強督導超輕型載具活動團體之紀錄管理機制，確保載具載重平衡計算表單、維護檢驗等所有紀錄資料之完整。
4. 督導超輕型載具活動團體落實活動指導手冊「即時定位回報管理機制」作業規定，於飛航活動時指派地面人員以無線電與在空機保持聯繫，並於相關紀錄簽署，以確保活動團體在進行飛航活動時之空域安全。

致「社團法人中華民國超輕飛行發展協會」包括：

1. 宣導載重平衡計算之重要性並確實執行。
2. 宣導該型載具失速改正之重要性及操作技巧。
3. 加強檔案保管機制，確保載具載重平衡計算表單、適航維護等所有資料檔案之完整。
4. 宣導載具操作人於飛行時所有儀表電源須保持開啟，確實安排飛行場地有地面管理人員負責與載具之聯繫工作，確保載具飛行及空域安全。

致「大鵬灣國際開發股份有限公司」包括：

1. 督導社團法人中華民國超輕飛行發展協會，於施行超輕活動時，確實執行載重平衡計算作業。
2. 督導社團法人中華民國超輕飛行發展協會，確實執行檔案保管作業，確保載具載重平衡計算表單、適航維護等所有資料檔案之完整。
3. 督導社團法人中華民國超輕飛行發展協會，要求載具操作人於飛行時所有儀表電源須保持開啟，確實安排飛行場地有地面管理人員負責與載具之聯繫工作，確保載具飛行及空域安全。

致「交通部觀光局大鵬灣國家風景區管理處」包括：

1. 依據「促進民間參與公共建設法」第五章（監督及管理） 及「開發經營契約」相關規定進行管理監督，書面通知大鵬灣國際開發股份有限公司，要求該公司於施行超輕活動時，確實按照社團法人中華民國超輕飛行發展協會活動指導手冊規定作業。

本調查報告全文可自本會網站下載www.asc.gov.tw

聯絡人：工程師 劉震苑
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