飛航安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：德安航空公司（以下簡稱德安） Dornier-228（DO-228）型機，於臺東豐年機場落地時未伸放起落架飛航事故調查報告。

民國103年12月21日德安一架DO-228型機，國籍標誌及登記號碼B-55565，由臺東豐年機場起飛，至綠島附近空域執行訓練。駕駛員未依標準操作程序執行落地前檢查，而教師駕駛員於過程中過量且持續性地進行技術指導，影響狀況警覺，且於起落架警告響後，未立即應變接手重飛，致使航機落地時未伸放起落架而以機腹觸地姿態落地。

本會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關，依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、德國飛航安全調查委員會及德安航空股份有限公司。調查報告於104年8月25日經本會第36次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：

1. 擔任本次訓練任務之教師駕駛員及升訓駕駛員，均未依照標準操作程序執行落地前檢查，致使航機落地時未伸放起落架而以機腹觸地姿態落地。
2. 教師駕駛員於飛訓過程中過量且持續性地對升訓駕駛員進行技術指導，影響駕駛艙內之狀況警覺。於起落架警告響後，未立即應變接手重飛，教師素養及專業能力應有不足。

「與風險有關之調查發現」共計16項，包括：

1. 本次訓練任務之教師駕駛員對任務訓練之內容不瞭解，且未依訓練手冊之內容進行完整提示。
2. 教師駕駛員於第一課實機訓練時，未依訓練計畫於空域實施模擬單發動機失效之操控性能練習，且於返場時實施非計畫內之模擬單發動機進場及單發動機落地課目，影響飛航安全。
3. 德安未適切執行事故教師駕駛員之訓練，有訓練不足及適任性之潛在飛安問題。
4. 德安DO-228型機部份飛航組員日常之操作中，未重視並落實遵守程序及手冊之安全觀念，可能影響飛航中應有之正常操作及飛航安全。
5. 德安航務訓練人力不足現象及員工對未來工作不確定心理之現況，容易影響飛航及訓練作業之正常運行。
6. 德安有關航務部份之監督機制未能發揮應有功能。民航局為德安之監督管理機關，亦未落實對德安相關手冊及計畫審核及監督工作。
7. 德安之部份手冊內容與實際運作狀況不符；訓練手冊部份內容定義不明確，且無正駕駛員右座訓練之規定及內容，可能影響訓練業務之執行。

本會提出「飛安改善建議」計9項，其中對「德安航空公司」提出：

1. 依據公司相關手冊之規定，擬定人員招募及訓練計畫，並依據計畫施行飛航組員之訓練，並加強教師駕駛員之遴選、訓練及考核。
2. 要求飛航組員依據公司規定，執行飛航任務之提示。
3. 改善及落實飛航組員遵守標準作業程序之規定。
4. 檢討相關航務人力之補充及運用。
5. 修訂公司部份手冊內容不一致及內容不足處，使符合實際運作狀況。

對「交通部民用航空局」提出：

1. 落實審核德安航空相關手冊之內容及呈報之各項計畫，並加強督導德安飛航組員之訓練、教師駕駛員之遴選、訓練、考核及相關查核工作。
2. 督導德安航空要求飛航組員依據公司規定，執行飛航任務之提示。
3. 督導德安航空改善並落實飛航組員遵守標準作業程序之規定並檢討相關航務人力之補充及運用。
4. 檢視及督導其他與德安規模相近及將接替德安業務之業者，是否有上述組員訓練、人力運用及遵守標準作業程序等現象。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

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