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發布華信航空公司AE 964航班於臺中清泉崗機場落地時偏出跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 104-11-02
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飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:華信航空公司AE 964航班於臺中清泉崗機場落地時偏出跑道飛航事故調查報告。

民國103年9月20日,華信航空公司一架機型ERJ-190,國籍標誌及登記號碼B-16821,由鄭州機場起飛執行AE 964定期班機載客任務,目的地為臺中清泉崗機場。機上載有駕駛員2人、隨機機械員1人、客艙組員3人與乘客73人,共計79人。該機於臺中機場落地時,飛航組員之側風修正方向與修正量不當,致航機於跑道中心線右側著陸,且產生輕微彈跳現象,持續往跑道右側偏航後偏出跑道。

本會為負責調查民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:國防部空軍司令部、華信航空公司、巴西 Embraer S.A.飛機製造公司及巴西航空事故調查及預防中心(AERONAUTICAL ACCIDENT INVESTIGATION AND PREVENTION CENTER, CENIPA)等。本調查報告於104年10月13日本會第36次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:飛航組員於難以辨識跑道相關目視參考,無法正確掌握航機姿態與跑道相對位置情況下,未依迷失進場程序執行重飛;飛航組員直至距地面高度50呎時才解除自動駕駛系統,不利於適應側風下之飛機操作,故無法及時修正平飄時受側風影響,飛機向右偏向下風邊之趨勢;飛航組員於左側風情況下落地之側風修正方向與修正量不當,致航機於跑道中心線右側著陸且產生輕微彈跳現象,副翼與方向舵等操緃面顯示均於非正確之側風修正位置,航機因而持續往跑道右側偏航,約於2秒後偏出跑道。

「與風險有關之調查發現」包括:3項與飛航操作有關之調查發現:飛航組員對天氣變化之狀況警覺不足;於平飄作業時,極可能難以辨識可著陸區域3,000呎內之中心線,未能於觸地前或觸地時執行重飛;公司航務手冊有關進場時自動駕駛系統之使用政策與原廠EMBRAER SOPM具差異;4項與飛航管制有關之調查發現:該機於進場時,塔臺未提供36跑道頭跑道視程資訊,及塔臺管制員未告知該機「runway condition wet」;塔臺無2045時、2105時及2126時之SPECI抄收紀錄,故未以人工錄製ATIS;空軍氣象單位的天氣傳報方式與民航局不同;2項與場站設施有關之調查發現:臺中機場跑道橫坡度平均約為0.5%,低於法規1.0-1.5%規範,排水性能較差,易形成跑道鋪面積水,及水飄的高風險條件;跑道地帶內之人孔結構物,其上鐵蓋未加以固定。

本會提出飛安改善建議計17項,其中對「華信航空公司」包括:

  1. 加強飛航組員之重飛(放棄落地)訓練,明確於訓練課程中,納入進場落地階段驟然喪失目視參考之實際場景(Scenario-Based Training)。
  2. 加強飛航組員於飛航中對天候資訊之掌握及天氣變化應有之狀況警覺。
  3. 檢視使用自動駕駛系統執行進場政策及現行作業程序確符原廠建議,提供詳盡使用指導原則俾利飛航組員遵循。

「交通部民用航空局」除請其督導上述華信飛安改善建議之執行外,尚包括建議與「國防部空軍司令部」共同檢視及研議:

  1. 與國防部空軍司令部共同檢視並改善臺中機場跑道鋪面排水性能。
  2. 與國防部空軍司令部共同檢視各機場跑道地帶內之人孔結構蓋,避免人孔蓋因航機滾行掀飛,產生可能之安全疑慮。
  3. 與國防部空軍司令部共同檢視並改善臺中機場民用跑道邊燈規格。
  4. 與國防部空軍司令部共同研擬設置臺中機場跑道中心線燈之可行性。

本會另對「國防部空軍司令部」提出之飛安改善建議尚包括:

  1. 督導通航資聯隊落實「飛航管理程序」中、塔臺提供航空器天氣及跑道資訊之規定。
  2. 參考交通部民用航空局,以自動化系統進行天氣傳報與ATIS編發。
  3. 參考交通部民用航空局,提供機場AWOS每秒鐘一筆的風向風速紀錄。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

 

最後異動時間 108-11-07
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