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發布德安航空公司DA7507班機於於蘭嶼機場落地時偏出跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 104-12-10
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飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:德安航空公司(以下簡稱德安) Dornier-228(DO-228)型機,於蘭嶼機場落地時偏出跑道飛航事故調查報告。

民國104年2月5日,德安航空公司一架DO-228型機,國籍標誌及登記號碼B-55563,自臺東豐年機場起飛,執行DA7507定期載客任務,目的地為蘭嶼機場,機上載有正、副駕駛員各1人、乘客19人,共計21人。該機落地後,偏出跑道邊線右側,滾行338呎後返回跑道。正駕駛員決定放棄落地,執行重飛,離地後因起落架手柄無法正常收起,遂決定返航臺東豐年機場落地。人員均安,航空器輕微受損。

本會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、德國飛航安全調查委員會及德安航空股份有限公司。調查報告於104年10月27日經本會第38次委員會議審議通過。

「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. 事故當日為正駕駛員首次與非教師駕駛員搭配飛行蘭嶼機場,於風向/風速低於該型機落地限制情況下,側風落地及偏側修正操作不適當,致該機落地後偏出跑道。
  2. 事故正駕駛員之新進航路訓練未符合德安飛航組員訓練手冊,完訓後未依該公司慣例先派飛西部離島航線熟飛與磨練,落地操作因訓練不足而未臻成熟;教師駕駛員之放飛評估標準亦未能確保其足以勝任蘭嶼機場之飛航任務。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 德安因應飛安考量之相關措施,例如新進正駕駛員「完訓後應先派飛西部離島航線熟飛與磨練」之慣例,未納入相關手冊以利遵循與管理。
  2. 德安新進正駕駛員完訓後執行特殊機場飛航任務前,由教師駕駛員帶飛、放飛之慣例,無明確具體之衡量標準,相關手冊亦無施行細則。
  3. 德安因航務人力不足,導致訓練程序、標準、人員資格、風險管理等管理未落實。
  4. 德安於民國103年12月發生未放起落架落地之飛航事故,但未依程序執行自我督察。
  5. 德安於執行航務作業系統安全評估時,未確實檢查新進人員是否符合訓練規定。
  6. 德安派遣風險評量表相關設定之風險指數可能無法有效管控任務風險。
  7. 民航局因檢查員高工作負荷,對於德安之監理未進行實地查核;核准事故正駕駛員訓練計畫與首次術科考驗,以及執行訓練紀錄查核與自我督察工作項目時,未發現事故正駕駛員航路訓練航段與公司飛航組員訓練手冊之規定不符、航務訓練專責人力不足現象及該公司風險評估之執行方式不適當等多項航務安全缺失。
  8. 蘭嶼機場因地形障礙,無法符合「民用機場設計暨運作規範」有關1B非儀器之跑道地帶及其平整區須為60公尺之建議。蘭嶼機場宣告跑道地帶寬40公尺,屬特殊機場。
  9. 蘭嶼機場有未加蓋深溝渠、水泥及鐵架結構圍牆及海岸懸崖峭壁等,未符合「民用機場設計暨運作規範」有關1B非儀器之跑道地帶及其平整區須為60公尺之建議。

本會提出飛安改善建議9項,其中致「德安航空公司」包括:

  1. 加強飛航組員側風落地與偏側改正之訓練與考驗,確保飛航組員之各項訓練遵照手冊或公司規定執行。
  2. 將因應飛安考量完訓派飛與帶飛離島特殊機場之慣例與措施納入適當手冊,訂定明確具體之放飛衡量標準及施行細則,俾利遵循與管理。
  3. 評估並檢視現有飛航組員派遣風險管理評量及監控之有效性,加強飛航組員之日常考核及資格評量並納入公司自我督導計畫,並確實執行自我督察。

「交通部民用航空局」除請其督導德安航空公司落實執行上述3項飛安改善建議外,尚包括:

  1. 督導德安加強飛航組員側風落地與偏側改正之訓練與考驗,確保飛航組員之各項訓練遵照手冊或公司規定執行。
  2. 督導德安將因應飛安考量完訓派飛與帶飛離島特殊機場之慣例與措施納入適當手冊,訂定明確具體之放飛衡量標準及施行細則,俾利遵循與管理。
  3. 督導德安評估並檢視現有飛航組員派遣風險管理評量及監控之有效性,加強飛航組員之日常考核及資格評量並納入公司自我督導計畫,並確實執行自我督察。
  4. 重新檢視或修改「航空器飛航作業管理規則」第111條之但書規定,考量民航運輸業或普通航空業營運模式之差異,建議目前國內未安裝飛航資料紀錄器之航空器裝置飛航資料紀錄器或改裝簡式飛航紀錄器。
  5. 重新檢視因跑道地帶不足問題宣告之特殊機場,強化設施平整、限制航機操作條件、督導業者強化飛航組員因應跑道地帶不足之相關訓練及擴增既有跑道地帶之可能性,以降低航機衝出跑道後損害之可能風險。
  6. 加強民航局之監理查核業務,持續督導德安航空公司及未來接替該公司經營業者參考本事故飛安改善建議,加強相關人力資源、人員訓練及安全風險管理。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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