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發布凌天航空公司B-31019於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降飛航事故調查報告


資料發布日期 105-01-22
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飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:凌天航空公司(以下簡稱凌天) Bell 206 B3型直昇機,於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降飛航事故調查報告。

民國103年12月18日,凌天航空公司一架Bell 206 B3型直昇機,國籍標誌及登記號碼B-31019,自彰化市一臨時起降場起飛,執行台灣電力公司彰化地區之高壓電塔絕緣礙子清掃任務,機上採單一正駕駛員搭配水槍操作員1員方式作業,機上共計2人。於執行當日最後一次礙掃作業時,發動機動力喪失,迫降於電塔下方之空曠農田,駕駛員及水槍操作員受到輕傷,航空器遭受實質損害。

本會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、凌天航空股份有限公司、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會及美國勞斯萊斯公司。調查報告於104年12月29日經本會第40次委員會議審議通過。

「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. 事故直昇機因發動機失去動力迫降,其原因經檢查係壓縮器第3級轉子葉片斷落所致。其葉片斷落可能原因有二:(1) 轉子葉片之根部腐蝕孔引發裂縫,該裂縫受高週負荷後持續延伸,至葉片根部過載而斷裂脫離;或 (2) 機匣覆層下方腐蝕,使塑膠覆材脫層並與轉子葉片尖端產生摩擦。
  2. 壓縮器轉子葉片與機匣腐蝕之可能肇因,經判斷為於腐蝕環境下操作之發動機壓縮器維修失當。本型發動機維護手冊已明確警告:「腐蝕將使壓縮器損壞,造成發動機失效」。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 凌天航空公司不知四面環海之臺灣海島係屬發動機製造廠規範之嚴重腐蝕操作環境,未依手冊規範於每日飛行後執行發動機壓縮器水洗作業,未能清除發動機壓縮器所遭受之污染,致累積之汙染物逐漸腐蝕壓縮器。
  2. 凌天航空公司維護計畫有關發動機長期未運轉之作業規定不符原廠手冊之規範,未依手冊規範執行發動機關車超過5天即須執行壓縮器防腐作業,可能致壓縮器葉片腐蝕情形愈益嚴重。
  3. 凌天航空公司執行300小時壓縮器定期檢查時,未遵照手冊規範執行定子導片與轉子葉片之腐蝕及沖蝕檢查,致未能及早發現該壓縮器遭受嚴重污染及腐蝕狀況。
  4. 維修人員對發動機維修手冊有關壓縮器維護檢查之專業知識與經驗不足。
  5. 凌天航空公司對維護人員之發動機維護訓練規劃不當,造成線上修護人員對該型發動機維護之專業知識不足。
  6. 民航局對於凌天航空之適航監理未能辨識及/或督導改正其發動機維護作業未依原廠手冊執行、維修人員訓練不足、維護計畫缺失與發動機維護手冊未及時更新等重要之機務安全缺失。
  7. 凌天航空公司未依維修手冊之規定視壓縮器受腐蝕狀況適當調整壓縮器定期檢查之週期。
  8. 凌天航空公司之發動機300小時及1,750小時定期檢查時間,曾各有1次超過操作與維護手冊之規定,增加航機運作風險。
  9. 凌天未遵照維護能力冊之規定施行手冊更新與管理,存在未能依最新版手冊施工之風險。
  10. 民航局適航檢查員對於凌天發動機保養相關程序瞭解不足,不利於適航監理過程中識別出凌天發動機維護之缺失。

本會提出飛安改善建議計9項,其中致「凌天航空公司」包括:

  1. 加強維修人員發動機維修之訓練,以確保發動機維修人員明確瞭解有關之維修手冊與工單執行內容。
  2. 重新評估Rolls-Royce 250-C20J發動機300小時定期檢查之維護能量,以確保並落實該定期檢查。
  3. 重新審視與修訂適航維護計畫手冊之有關內容,以符合發動機原廠手冊之規範。
  4. 強化手冊及工單管理機制,以確保及時取得並使用最新版之維護資訊執行航空器相關作業。
  5. 加強計畫性修護工作之管制作業管理,以符操作及維護手冊之一定時期內須完成之檢查作業,避免航機運作風險。

「交通部民用航空局」包括:

  1. 加強督導凌天航空修護人員有關發動機之訓練,以確保發動機維修人員明確瞭解有關之維修手冊與工單執行內容。
  2. 加強督導凌天航空適航維護計畫之正確性,及維護手冊與工單之管理,以確保及時取得並使用最新版之手冊執行航空器相關維護作業。
  3. 加強督導凌天航空評估Rolls-Royce 250-C20J發動機之300小時定期檢查之維護能量,以確保並落實該定期檢查。
  4. 檢討普通航空業適航檢查員對於各機型及發動機維護專業知識之瞭解,並強化適航監理作業對航空器使用人系統性缺失之識別能力。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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