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發布大鵬航空公司B-68802機起飛後左發動機失效回航豐年機場飛航事故調查報告


資料發布日期 105-05-13
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飛航安全調查委員會發布飛航事故調查報告:大鵬航空一架BN-2B-20型機,因該機左發動機3號氣缸自曲軸箱脫開,向外側凸出後造成左發動機右側整流罩爆開變形,發動機損壞,航機回航臺東豐年機場。

民國104年4月16日,大鵬航空一架BN-2B-20型機,國籍標誌及登記號碼B-68802,執行臺東豐年機場飛渡松山機場任務,該機起飛後於爬升過程中遭遇雙發電機警告燈亮及左發動機失效狀況,飛航組員聯繫高雄近場管制塔臺請求導引該機返回豐年機場落地檢修飛機。機上除教師駕駛員、副駕駛員外,另載有副駕駛員乙及機務人員各1人,共計4人,機上人員均安。

本會依飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,飛航安全調查委員會為負責飛航事故調查之獨立機關,於事故發生後依法展開調查工作。依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、大鵬航空公司、美國國家運輸安全委員會、英國航空失事調查局、發動機製造廠萊康明公司及飛機製造廠Britten Norman公司。調查報告於民國105年4月26日經本會第44次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」:事故發生後檢查3號氣缸8根螺栓固定螺帽共有5個不在安裝位置,左發動機於進廠翻修作業安裝3號氣缸時可能已存在扭力不足狀況,使3號氣缸與曲軸箱之接合不緊密;左發動機累計使用時間已超過1,400小時,發動機長期運轉及活塞之軸向運動導致3號氣缸螺栓固定螺帽鬆動,可能於本次事故發生前即已造成若干固定螺帽脫落,因而使氣缸與曲軸箱接合面於發動機運轉時產生振動,進而使螺栓彎曲變形或斷裂,造成3號氣缸自左發動機曲軸箱脫開及發動機損壞。

「與風險有關之調查發現」:飛航組員未於發動機失效時立即依大鵬飛機操作手冊規定程序宣告緊急狀況,亦未能使用標準通話程序,正確有效的表達飛機遭遇狀況及意圖,導致高雄近場管制塔臺及豐年機場管制臺管制員未能即時理解該機當時情況,並給予適時必要的協助。

本會提出飛安改善建議計3項,其中對「大鵬航空公司」提出:加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時,應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。

「交通部民用航空局」提出:督導大鵬航空公司加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時,應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。

「萊康明發動機公司」提出:建議萊康明發動機公司依據美國聯邦航空總署特別適航資訊通報NE-14-13建議內容,管制540系列發動機之翻修品質。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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