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針對民航局105年6月30日新聞稿,質疑飛安會調查復興航空GE235飛航事故完整性新聞稿之回應。


資料發布日期 105-07-01
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本會於105年6月30日公布復興航空GE235飛航事故最終調查報告,民航局同日針對本會公布報告內容,提出質疑本會調查完整性之新聞稿。本會針對其中可能引起誤解之部分,提出說明。

根據ATR原廠資料,ATR72之自動起飛動力控制系統(ATPCS)被設計用於飛機起飛或進場降落時,若一具發動機扭力低於18.5%時,會將該發動機螺旋槳自動順槳(autofeather),以降低阻力,同時上調(up trim)另一具正常操作之發動機由起飛動力增加至儲備起飛動力。當ATPCS系統啟動時,發動機及警告顯示器(EWD)將於正常操作發動機扭力指示上方顯示「UP TRIM」,於故障發動機螺旋槳指示下方顯示「AUTO FTR」,EWD並且會顯示「ENG1(2) FLAME OUT AT TAKE OFF」(一號(二號)發動機起飛時熄火)之故障處置程序。如附圖所示。

另,依ATR 72 飛航組員操作手冊(FCOM),發動機類比指針之扭力顯示(TQ%),如果扭力值低於100%(綠色區),則顯示為綠色;在100-106%(琥珀色區)之間,則顯示為琥珀色(或黃色);如果扭力大於106%,則顯示為紅色。當一發動機發生熄火時,up trim會將正常運作的發動機增加10%的扭力(RESERVE TAKE OFF,儲備起飛),亦即發動機扭力會由正常起飛扭力值約90%增加至100%。

上述發動機扭力值自90%增加至100%,通常在2秒鐘內完成。在要求迅速達到目標輸出扭力的目標下,扭力值會先超過100%後再逐步修正回100%,此乃運作中之正常現象(事故航班最大扭力值為104.1%)。故ATR 72 飛航組員操作手冊中即明述:During RESERVE TAKE OFF, TQ indication may exceed 100% but not 106.3%(使用儲備起飛馬力時,扭力指示可能會超過100%,但不會超過106.3%)。以上所述之資料,皆記載於本會發布之GE235飛航事故調查報告1.6.4節中。

民航局認為GE235事故航機一號發動機持續約5秒時間顯示黃色的扭力值,造成飛航組員於第一時間將正常的一號發動機誤判為故障而誤收回一號油門,進而發生最後誤關發動機致命錯誤。

民航局曾於調查過程中之調查報告意見徵詢階段,提出該項論述,建議本會修改調查報告。本會依據飛航資料紀錄器及模擬機測試資料,當事故航機發生二號發動機螺旋槳自動順槳,一號發動機扭力上調時,駕駛艙儀表EWD上除顯示一號發動機扭力值出現黃色,亦同時呈現一號發動機UP TRIM、二號發動機AUTO FTR,以及ENG 2 OUT、ENG 2 FLAME OUT AT TAKE OFF紅色警示及相關操作程序(詳見附圖,本會於法國ATR原廠模擬機測試結果)。

一號發動機於up trim上調扭力時,扭力值會在數值超過100%時呈現黃色,此種現象已在ATR 72 飛航組員操作手冊中描述,並非不正常之狀況。航空公司應確實依據該操作手冊所提供內容,落實駕駛員之訓練,使之在面臨各種狀況時皆能沉著處理。故本會無法理解,亦無證據顯示,經民航局授證合格之民航機正駕駛員,會因EWD上一號發動機扭力值為黃色,即誤認一號發動機故障,且忽略相關標準作業程序,將一號發動機關斷而肇致事故。本會因此否決民航局建議修改調查報告之意見。

本會了解人在不同情境下,可能因自身因素或環境影響而產生錯誤的判斷或行為。標準作業程序訂定之目的之一,即在避免人為錯誤。故本會一再強調標準作業程序是確保飛航安全的重要因素,運用標準作業程序作為飛航組員操作航機時依循之基本架構,以確保飛航組員之操作係於可預測、一致及安全的模式下進行。

民航局表示,飛機原廠模擬機訓練時之發動機扭力值反應與儀表顯示不同,民航局自行在模擬機測試,同樣情況下,發動機不會有黃色警示現象。

模擬機之測試,須經詳細之計畫、精準之設定、及測試駕駛員準確之執行,以儘可能還原事故當時之狀況。且測試時,應詳實記錄測試之過程、狀況,並保留模擬機測試結果之相關參數紀錄,以做為測試效度驗證之依據。

本會於民國104年7月27日至28日在法國土魯斯ATR訓練中心,使用ATR全功能飛行模擬機執行模擬機測試。該測試係由兩位經驗豐富之ATR72-600駕駛員共同執行模擬飛航:一位為試飛駕駛員、另一位為該型機之教師駕駛員兼檢定駕駛員,分別由本會、法國航空失事調查局(BEA)及ATR原廠之調查代表擔任觀察員。該次測試結果顯示,一號發動機於up trim上調扭力時,扭力值會在數值超過100%時呈現黃色,符合ATR 72 飛航組員操作手冊中使用儲備起飛馬力時,扭力指示可能會超過100%,但不會超過106.3%之描述。

依據復興航空提供給本會之資料,復興航空自行執行模擬機測試之結果,亦會得到一號發動機於up trim上調扭力時,扭力值會在數值超過100%時呈現黃色的結果。

由於本會並不了解民航局模擬機測試之相關計畫、設定、及執行方式。加上民航局表示未保留模擬機測試結果之相關參數紀錄,本會無法評論民航局之測試結果。

飛航安全之提升與改善,有賴於民航業者、民航監理機關及事故調查單位共同合作。本會再次重申,飛航事故通常是由一連串的失誤所造成。大部分的飛航事故雖可能起始於個人行為,但根本原因通常來自組織因素。如何透過安全管理以改善系統,才是提升安全的根本方法。



附圖  模擬二號發動機自動順槳時之EWD顯示(此圖為GE235飛航事故調查報告中之圖1.6-4)

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

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最後異動時間 108-07-30
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