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發布內政部空中勤務總隊編號NA107直昇機於新北市石門區外海執行人員吊掛時墜海飛航事故調查報告


資料發布日期 106-04-07
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飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:內政部空中勤務總隊(以下簡稱空勤總隊) AS365 N3型直昇機,編號NA-107,於新北市石門區外海執行人員吊掛時墜海飛航事故調查報告。

民國105年3月11日,AS365機執行6名油污探勘人員之載運接返任務,該機於接近貨輪過程中,開始向左偏轉,於加速旋轉時,艙外海巡特勤人員因航機旋轉及姿態變化,受巨大離心力上拋,遭主旋翼撞擊墜海,該機墜落於貨輪船首左側之海面上,造成直昇機全毀,正駕駛員及一名海巡特勤隊員死亡,副駕駛員、機工長及另一名海巡特勤隊員重傷。事故機因軸承因持續磨損,螺帽側內環擋肩被刮除,造成螺帽內環及外環完全脫離,駕駛員因尾旋翼控制軸承變矩功能失效無法控制航機方向,該機於低空、大馬力狀態下,主旋翼撞擊損壞,駕駛員已無法依手冊執行相關緊急程序之操作而完全失去控制墜海。

依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,本會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:法國航空器失事調查局、空中巴士直昇機公司、行政院海岸巡防署、內政部空中勤務總隊。

本事故「調查報告草案」於105年9月完成,依程序於105年10月25日經飛安會第50次委員會議初審修正後函送相關機關(構)提供意見;經彙整相關意見後,於106年3月28日經本會第55次委員會議審議並修正通過。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現共計20項,改善建議共計14項,如下所述。

「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. 證據顯示空中巴士直昇機公司維修人員依Alert Service Bulletin AS365-05.00.61R4之3.B.4執行軸承檢查,間隙值皆在標準值內,未能偵測到尾旋翼齒輪箱控制軸承磨損,另維修人員依3.B.6執行手動敏感性量測時,端視維修人員的判斷而定,顯示AS365-05.00.61R4檢查程序易受主觀因素影響,較不易以手動檢查方式發現。
  2. 軸承因持續磨損,螺帽側內環擋肩被刮除,造成螺帽內環及外環完全脫離,駕駛員因尾旋翼控制軸承變矩功能失效無法控制航機方向,該機於低空、大馬力狀態下,主旋翼撞擊損壞,飛航組員已無法依手冊執行相關緊急程序之操作而完全失去控制墜海。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 空中巴士直昇機公司維修人員已依Alert Service Bulletin AS365-05.00.61R4之3.B.4及3.B.6執行量測,未偵測到尾旋翼齒輪箱控制軸承磨損,顯示Alert Service Bulletin AS365-05.00.61R4有效性不足。
  2. 空中巴士直昇機公司於事故機磁性堵頭定檢空中巴士直昇機公司維修作業有1次超過50落地次數定檢期限,顯示空中巴士直升機公司未能確實依委商之機隊管理執行定檢控管。
  3. 空中勤務總隊於事故機飛機資料及勤務紀錄表之使用次數欄,有3次超過50落地次數定檢期限,顯示空勤組員未能依手冊落實執行查察下次檢查到期欄內之飛機時間及落地次數,並比對飛機時間欄及落地次數欄,據以控制任務飛行時間及落地次數。
  4. 事故機2具發動機軸承滑油進油管及通氣管接頭均無滑動標記,顯示空中巴士直升機公司維修員未能確實執行飛行前後之發動機艙檢查,不符維修品質標準,維修人員之專業及維修紀律待加強;另空中勤務總隊空勤組員亦未能確實執行飛行前後之發動機艙檢查,且持續追蹤與執行前期之相關飛安改善建議。
  5. 空中勤務總隊無飛航組員模擬機定期訓練之規定,以及受訓練經費限制等因素,事故前AS365飛行員模擬機訓練不足。
  6. 空中勤務總隊相關手冊內容無放棄任務之溝通方式及任務分配之標準程序,影響緊急情況之處置及飛航安全;另現行炸斷鋼索之規範尚未納入不同緊急狀況之情境、原則、時機及權責人員。
  7. 事故機之駕駛員穿著非空中勤務總隊程序規定之標準救生衣,留置機上搜救人員未穿著救生衣。
  8. 空中巴士直升機公司曾陸續發布多份有關之尾旋翼故障相關之警告技術通報,惟空中勤務總隊相關之討論會議並無航務相關人員參與,亦無書面會辦航務組之紀錄。

「飛安改善建議」

致內政部空中勤務總隊

  1. 加強維修專業及維修紀律,確保飛行前後之發動機艙檢查符合維修品質標準,並建立對發現之安全缺失改正之追蹤機制。
  2. 檢視飛航組員手冊中控制任務飛行時間及落地次數相關指令,並配合空中巴士直昇機東南亞有限公司修護管制人員,以保守及提前管制方式執行定檢期限控管,以加強定檢期限控管。
  3. 依據原廠空中巴士直昇機公司所訂之航機操作手冊、程序、檢查表,配合需求,在不違背相關法規原則下,針對空中勤務總隊任務特性,審視或編修制定空中勤務總隊專屬之AS365型機操作手冊,並考量將模擬機訓練納入年度訓練之必要課目。
  4. 於相關手冊中,訂定放棄任務之溝通方式及任務分配之標準程序、執行任務之程序、操作技巧、要領及使用原則,及不同吊掛方式之操作程序。
  5. 強化程序中有關炸斷鋼索之情境、原則、時機及權責人員之內容,並落實於訓練,俾利人員於緊急狀況時有所依循應變。
  6. 檢視人員於執行海上救援任務時穿著救生衣之相關規定並予標準化及落實勤前檢查,以確保緊急狀況時得藉以求生。
  7. 強化海上逃生訓練,使直昇機共勤人員熟習使用逃生艇及其求生設備的功能,俾利人員於遭遇緊急狀況時,有效利用有限資源,爭取提高乘員之生還機率
  8. 重新檢視及落實搜救聯合作業現場指揮官指派及共同通訊頻率程序,改善現場搜救指揮及協同合作效能。
  9. 整體評估各機隊裝置飛航紀錄器或簡式飛航紀錄器的必要性;重新檢視公務航空器的飛行風險評估及監控的方法,積極地應用機載紀錄資料。
  10. 檢視所有搜救機是否均具備追尋緊急定位發報器發射訊號之儀器,俾利於快速搜尋及精確定位事故航機,使符合國際民航組織第12號附約要求。

致行政院海岸巡防署

  1. 檢視人員於執行海上救援任務時穿著救生衣之相關規定並落實勤前檢查,以確保緊急狀況時得藉以求生。
  2. 重新檢視及落實搜救聯合作業現場指揮官指派及共同通訊頻率程序,改善現場搜救指揮及協同合作效能。
  3. 強化救援設備,針對海中幾近失能的待救者,提供較有效之救援功能。

致空中巴士直昇機東南亞有限公司

  1. 加強人員專業及維修紀律,使定檢期限控管、飛行前後之發動機艙檢查等,符合空中勤務總隊委商維修之施行之標準。

 

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:02:89127388-分機330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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