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發布安捷DA-40NG飛航事故調查報告


資料發布日期 106-05-02
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民國105年5月5日,安捷飛航訓練中心股份有限公司(以下簡稱安捷)1架Diamond DA-40NG型機,國籍標誌及登記號碼B-88002,由臺東豐年機場起飛,執行學習駕駛員單飛訓練,該機完成空域訓練科目返回豐年機場,於落地過程中發生彈跳,導致該機鼻輪折斷、螺旋槳及發動機艙下整流罩磨損,之後停止於跑道上,人員平安。

依據中華民國飛航事故調查法第6條及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局及安捷。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:事故機學習駕駛員於落地平飄階段,未建立適當仰角及減速,使航機以有俯角之姿態觸地,造成航機彈跳,且未於彈跳初期立即重飛,使該機產生海豚跳,導致鼻輪折斷。

「與風險有關之調查發現」共計4項,包括:

  1. 本次事故學習駕駛員航線之操作,含速度、姿態及下降率均未保持穩定,影響後續正常操作之穩定性及工作負荷。於最後進場階段,高於下滑道、速度大於進場速度且變化幅度大。高度到達200呎時,航機狀態未達穩定進場之標準,且未執行重飛。
  2. 安捷相關手冊無完整任務提示之程序及內容,可能影響飛航學員遭遇相關狀況改變時之應變及處置能力。
  3. 事故機學習駕駛員經加強訓練後,仍未改善其無信心、易緊張及狀況兼顧能力,顯示相關加強訓練內容並未完全改善該員操作能力之穩定性。
  4. 安捷相關手冊訂有對學員單飛監控之機制,但學員於起落航線階段遭遇不正常狀況時,並無法提供即時有效之協助。

本會計提出9項「飛安改善建議」致相關機關。

「安捷飛航訓練中心股份有限公司」提出6項包括:

  1. 對需接受加強訓練之學習駕駛員,應考量制定個人化之訓練內容,以有效改進其相關飛航操作之能力。
  2. 訂定適當之任務提示程序及內容,以改善飛航學員於遭遇相關狀況改變時之應變及處置能力。
  3. 改善現行對學員單飛監控之機制,以利學員於起飛落地階段遭遇不正常狀況時,能獲得即時有效之協助。
  4. 建立明確「穩定進場」規範,並強調其重要性及必須性。
  5. 於飛航組員訓練手冊起落航線內容中,明確定義航線四邊、五邊各關鍵點之高度、速度與跑道頭距離之數據,以利學員之交互檢查。
  6. 重新檢視航空器駕駛員訓練課程,有關停止訓練之標準。

「交通部民用航空局」提出3項包括:

  1. 督導安捷飛航訓練中心股份有限公司律定適當之任務提示程序及內容,以改善飛航學員於遭遇相關狀況改變時之應變及處置能力。
  2. 督導安捷飛航訓練中心股份有限公司改善現行對學員單飛監控之機制,以利學員於起飛落地階段遭遇不正常狀況時,能獲得即時有效之協助。
  3. 督導安捷飛航訓練中心股份有限公司,重新檢視航空器駕駛員訓練課程,有關停止訓練之標準。

 

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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