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發布中華航空公司CI025飛航事故調查報告


資料發布日期 106-06-03
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飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:中華航空公司CI025班機於關島西北方約150海浬上空艙壓異常返航飛航事故調查報告。

民國105年4月17日,中華航空公司一架波音737-800型機,國籍標誌及登記號碼B-18609,由關島國際機場(以下簡稱關島機場)起飛執行CI025定期班機載客任務,目的地為臺灣桃園國際機場。機上載有飛航組員3人、客艙組員10人與乘客109人,共計122人。該機於飛航空層370時,航機艙壓系統故障,致艙壓無法控制,飛航組員請求返航關島機場。

依據中華民國飛航事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:美國國家運輸安全委員會、波音飛機公司、交通部民用航空局及中華航空股份有限公司。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:航機艙壓系統外流閥齒輪插銷斷裂,使外流閥門無法控制,導致航機艙壓異常返降關島。

「與風險有關之調查發現」為:救援小組於發生所謂「故障排除手冊內容不完整」之問題時,未洽詢波音製造廠,即時獲得專業且有效之建議,於救援結束後,也未積極查詢迅速釐清於故障排除過程造成故障訊息之原因,顯示華航應更落實執行維修管理規則。

本會對「中華航空公司」提出之「飛安改善建議」計2項包括:

  1. 加強故障排除手冊之相關訓練課程及考驗機制,熟悉故障排除程序;要求維修人員須依據故障排除手冊執行故障排除作業,於遭遇疑似故障排除手冊內容不完整之問題時,必須洽詢原廠意見並據以施行;遭遇故障排除手冊維修困難事件時,須積極查詢釐清故障排除過程造成故障訊息之原因,更落實執行維修管理規則。
  2. 加強維修人員執行飛機維護紀錄簿登錄之訓練及考核機制,確保執行故障排除作業時,飛機維護紀錄簿上務必登錄依據之故障排除手冊相關章節。

本會對「交通部民用航空局」提出之「飛安改善建議」計2項包括:

  1. 要求我國籍航空器操作人,加強故障排除手冊熟悉訓練及考驗機制,並依據民航法規,確實遵照原製造廠故障排除手冊執行故障排除作業,亦於遭遇疑似故障排除手冊內容不完整之問題時,必須洽詢原廠意見並據以施行。
  2. 加強查核我國籍航空器飛機維護紀錄簿內容,確保故障排除作業係依據故障排除手冊執行。

 

本調查報告全文可自飛安會網站下載:www.asc.gov.tw/

 

 

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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