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發布凌天航空公司B-31118飛航事故調查報告


資料發布日期 107-10-31
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飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:凌天航空公司B-31118 BELL-206B3直昇機於花蓮縣執行空拍作業時墜毀之飛航事故調查報告。

民國106年6月10日,凌天航空公司一架BELL-206B3型直昇機,國籍標誌及登記號碼B-31118,執行台灣阿布電影公司於南臺灣及花東地區之空中拍攝作業。該機於臺北時間約1045時自臺東縣池上鄉法林寺臨時起降場起飛,機上載有正駕駛員1員及空中拍攝作業員2員,共3人。約於1154時,該機墜落於花蓮縣豐濱鄉協進農場內,飛機起火焚毀,機上3名人員死亡。

依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,飛航安全調查委員會為負責飛航事故調查之獨立機關,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:Bell直昇機公司、Rolls-Royce發動機公司、交通部民用航空局、凌天航空公司、法務部法醫研究所、刑事警察局及相關單位。

本事故「調查報告草案」依程序於民國107年8月31日經本會第70次委員會議初審後函送相關機關(構)提供意見,並再經相關意見彙整後,於民國107年10月18日經本會第72次委員會議審議並修正通過。

該事故機未安裝飛航紀錄器,缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態。大部分機體於撞擊地面時焚毀,部分殘骸無法鑑定與分析。事故地點附近無氣象測量數據,風場模擬只能作為參考。因此,專案調查小組以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、測試模擬及機載影像分析,來研判本事故的可能肇因及風險因素。

本案調查結果顯示,該機高度低於500呎以下,下滑角約25度、地速40浬/時、及異常下降率1,600呎/分,終因高度過低,有可能改正不及而墜毀。本事故可能肇因屬綜合因素,包括:正駕駛員甲血液存在抗組織胺(藥物濃度24 ng/mL)、偏高的飛航時間、直昇機長時間震動、以及低空、山區飛行,及夏日高溫環境等,該員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現18項。本會分別針對凌天航空公司及民用航空局提出18項改善建議,務求避免類似悲劇再次發生。改善建議的重點項目涵蓋:飛航組員藥物使用指南、直昇機飛航環境之風險評估、飛航組員的疲勞風險管理,及應用簡式飛航紀錄器以提升飛安等。詳細資訊請參閱凌天航空B-31118飛航事故調查摘要報告。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:sherry@asc.gov.tw

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最後異動時間 108-07-30
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