飛航安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：漢翔航空工業股份有限公司（以下簡稱漢翔公司） 一架ASTRA SPX型機，於臺中清泉崗國際機場落地時短暫偏出跑道飛航事故調查報告。

民國107年3月15日，漢翔公司一架ASTRA SPX型機，國籍標誌及登記號碼B-20001，自臺中清泉崗機場起飛，預計前往RCR-34目標區，執行編號H-335拖靶任務，因該區域受雲層籠罩不適合放靶，遂決定取消任務返航。該機於臺中機場36跑道著陸後，偏向跑道左側，距離跑道頭2,430呎處偏出道面，約於3,125呎處重返道面。無人員受傷，航機輕微受損。

本會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關，依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：美國國家運輸安全委員會、Gulfstream飛機製造廠、交通部民用航空局及漢翔航空工業股份有限公司。調查報告於108年1月25日經本會第75次委員會議審議通過。

「與可能肇因有關之調查發現」：

事故機著陸於跑道中心線左側，航跡與跑道中心線呈1.5度夾角向左，且該機自落地至左主輪偏出道面的9秒期間共滾行約1,650呎，持續向左偏離跑道中心線，顯示操控駕駛員未監控與修正航機位置及方向，監控駕駛員亦未提醒偏側或改正，終致左偏出道面。

「與風險有關之調查發現」包括：

1. 該機最後進場階段空速低於落地參考速度，且無法維持於下滑道上進而觸發多次「glideslope」語音警告，未符合穩定進場標準。飛航組員對穩定進場標準之認定過於寬鬆，未立即執行重飛。
2. 該機返航時，飛航組員未確認落地總重，以致發生超重落地，可能因此衍生航機結構受損、落地減速距離增加及煞車過熱等風險。
3. 該機最後進場過程，操控駕駛員（左系）之空速顯示已超過監控駕駛員（右系）空速顯示10浬/時，此空速不一致可能受到雨水進入左系靜壓管路所致。
4. 事故型機航機飛航手冊中，並未訂定「不可靠空速狀況」及「指示空速比對警告出現」之處置程序。
5. 飛航組員面對不可靠空速狀況，未發揮組員資源管理精神，未透過合作交互比對兩邊空速表及備用空速表等資訊，亦未相互討論仰角與動力設定之操作方式，或對外尋求協助；操控駕駛員於尚未識別出可信賴之空速來源前，即貿然決定以數值較高之左系空速顯示作為後續飛行之參考依據，以致該機進場時實際空速未能保持於設定之進場速度，最後進場階段更低於落地參考速度。此一狀況使該機暴露於不易維持正常下降率之風險，進而導致後續進場低於下滑道及重落地之結果。
6. 飛航組員間存在過度傾斜駕駛艙權力梯度之狀況，事故過程中正駕駛員出現權威式領導、副駕駛員於決策過程中未勇於提出疑義，以及組員間存在無效溝通等行為表現，影響飛航組員於遭遇不可靠空速顯示、低於下滑道與落地後航機左偏情況時，未能做出正確決策與處置。
7. 漢翔公司事故時之自我督察計畫未使用有效之自我督察民航通告，民航局亦未能識別並予以指正。其定期自我督察未規劃飛航任務隨機檢查，不定期自我督察未訂定檢查表單供檢查員使用，亦未有檢查發現相關紀錄，以及長期之趨勢分析機制。
8. 漢翔公司未依規定詳實記錄定期複訓之模擬機訓練狀況，未能依實際作業需求及時解決或修訂有關模擬機訓練紀錄之保存方式。事故前之定期自我督察存在有飛航安全檢查項目未執行、未能發現正駕駛員模擬機訓練紀錄缺失，以及未載明檢查結果等缺失，自我督察作業與訓練紀錄管理仍待加強。
9. 本次事故飛航組員於操作上有未符合標準作業程序之情形，包括：返航前未精確計算落地重量、進場不穩定時未執行重飛、落地後無適當呼叫與提醒航機左偏趨勢等，除導致飛航操作之風險升高，並因而喪失避免本次事故發生之機會。漢翔公司缺乏有效之安全管理機制，以識別並強化飛航組員之程序遵守。

本會提出飛安改善建議計10項，其中致「漢翔航空工業股份有限公司」包括:

1. 檢視並提升所屬飛航組員落地階段方向偏側控制能力，及對於航機位置之警覺、監控與交互提醒。
2. 檢視並強化安全管理機制，以識別並確保飛航組員於落地重量計算、不正常狀況處置、標準呼叫、穩定進場、重飛政策及組員合作等面向之標準作業程序遵守。
3. 針對「不可靠空速」情況尋求原廠協助，於程序面及飛航組員執行面與訓練上予以強化，以減低可能之風險。
4. 檢視並強化組員資源管理訓練，以避免機長出現權威式領導、建立飛航組員間之有效溝通，以及避免因駕駛艙權力梯度而影響飛航組員整體行為表現。
5. 檢視並強化自我督察作業之計畫與執行，至少包括：計畫依據、自我督察與飛航任務之配合；飛航任務隨機檢查之頻率、表單、紀錄保存與趨勢分析；以及自我督察紀錄之審視等。
6. 檢視並強化飛航組員訓練紀錄管理及接收民航通告之後續相關處理程序。

致「交通部民用航空局」包括:

1. 督導漢翔公司加強所屬飛航組員落地階段方向偏側控制能力，及對於航機位置之警覺、監控與交互提醒。
2. 督導漢翔公司針對「不可靠空速」情況於程序面及飛航組員執行面與訓練上予以強化，以減低可能之風險。
3. 加強督導漢翔公司之飛航組員訓練、自我督察作業、飛航組員訓練紀錄管理、民航通告之檢視與處理及安全管理機制，以提升其飛航組員之標準作業程序遵守、組員資源管理表現，及自我督察有效性與確實性。

致「Gulfstream飛機製造廠」:

1. 建立ASTRA SPX型機發生不可靠空速顯示狀況之操作程序或指引。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

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