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發布德安航空公司DA7012班機飛航事故調查報告


資料發布日期 108-04-19
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飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:德安航空公司Viking Air DHC-6-400型機,於高雄機場09跑道落地時偏出跑道飛航事故調查報告。

民國107年4月23日,德安航空公司一架Viking Air DHC-6-400型機,國籍標誌及登記號碼B-55573,自七美機場起飛,執行DA7012定期載客任務,目的地為高雄國際機場,機上載有正、副駕駛員各1人、乘客15人,共計17人。該機於右側風情況下進場落地,正駕駛員於著陸後意圖修正偏側期間,誤用鼻輪轉向手柄操作鼻輪向左,致航機偏出跑道,航空器無遭受實質損害,人員均安。

依據中華民國飛航事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:加拿大運輸安全委員會、Viking Air飛機公司、交通部民用航空局及德安航空股份有限公司。調查報告於108年3月26日經本會第77次委員會議審議通過。

「與可能肇因有關之調查發現」為:事故機於右側風情況下進場落地,正駕駛員於著陸後意圖修正偏側期間,誤用鼻輪轉向手柄操作鼻輪向左,致該機以約35度夾角偏出跑道,航向左轉約180度後停止於草地上。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 本次事故當時,航空業界尚無DHC-6-400型機Level D等級模擬機,德安航空僅能以實機進行術科訓練與考驗。惟實機訓練無法模擬飛航過程中之各種情境與天氣條件,亦具有較高之風險,不利飛航組員反覆練習,因此較難以有效落實相關術科訓練與考驗。
  2. 德安航空相關手冊未律定航機於落地滾行階段發生偏側時,監控駕駛員之標準呼叫方式,飛航組員係依各自習慣呼叫,可能影響彼此間相互提醒與訊息傳達之精確度與有效性。
  3. 德安航空相關手冊無「鼻輪轉向」使用之具體時機或速度限制,以致飛航組員間之做法與看法不一,不利機隊標準化操作之建立。
  4. 有關落地後是否應使用不對稱推力輔助方向控制,德安航空DHC-6-400機隊係於本次事故後始頒布統一政策,於此之前,機隊主管、教師駕駛員、檢定駕駛員及飛航組員間之意見分歧。
  5. 本事故正駕駛員於事故當日已累積8架次飛航任務並執行所有起降操作、飛航執勤期間超過10小時、以及須全程使用手動操作航機等複合式原因,使其事故時可能因當日累積之工作負荷,而處於身體或心理表現能力衰退的狀態,進而削弱其警覺力及安全執行任務的能力。
  6. 德安航空之飛航駕駛員排班雖然符合民航法規,惟經疲勞生物數學模式分析顯示東部航線單日12架次飛航任務可能存在高度疲勞風險;單日10架次飛航任務可能存在中高度疲勞風險;西部航線單日8架次飛航任務則可能存在中度疲勞風險。
  7. 德安航空DHC-6-400機隊事故近1年存在飛航組員短缺的情形,尤以正駕駛員短缺情況更為顯著,可能影響飛航組員班表中出現高疲勞風險之排班型態。
  8. 德安航空所採購之DHC-6-400型機駕駛艙缺乏有效空調設施情況下,易使駕駛員處於悶熱之駕駛艙環境,可能造成飛航組員不適、心情浮躁與疲勞。
  9. 德安航空未能充分整合其航務自我督察作業於安全管理手冊中,航務自我督察內容係分散於航務手冊與安全管理手冊中,不利自我督察作業之推動與檢視。
  10. 德安航空安全管理手冊中之航務自我督察計畫係將飛航組員平時飛行考驗作為自我督察方式之一,惟飛行考驗乃飛航組員為維持其飛行資格之必要作業,屬於飛航組員訓練管理業務,非屬自我督察作業。

本會提出飛安改善建議計7項。

「德安航空公司」

  1. 完備DHC-6-400 機隊飛航相關手冊內容,例如訂定落地滾行階段航機發生偏側時之標準呼叫方式、鼻輪轉向使用具體時機或速度限制…等,藉以建立標準化操作程序與方法,並要求全體組員進行複訓並共同遵守,以提升DHC-6-400 機隊操作之安全性。
  2. 儘速完成DHC-6-400型機Level D等級模擬機之訓練規劃,以強化所屬飛航組員之側風落地操作訓練與考驗。
  3. 檢視並改善DHC-6-400機隊飛航組員短缺之狀況與駕駛艙環境、並應識別飛航組員高疲勞風險派遣類型,據以訂定排班規則或強化疲勞管理機制以降低疲勞危害。
  4. 參考民航通告F120-59A「Air Carrier Internal Evaluation Programs」,重新檢視、強化與整合各作業單位之自我督察計畫。

「交通部民用航空局」包括:

  1. 督導德安航空完備DHC-6-400 機隊飛航相關手冊內容,建立標準化操作程序與方法,並要求全體組員進行複訓並共同遵守,以提升該DHC-6-400隊操作之安全性。
  2. 督導德安航空公司儘速完成DHC-6-400型機Level D等級模擬機之訓練規劃,以強化所屬飛航組員之側風落地操作訓練與考驗。
  3. 督導並協助德安航空評估飛航組員駕駛艙空調環境、每日起降次數與飛時、飛航組員人力管理及自我督察作業。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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