調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機副駕駛員進場操作時，未能兼顧及有效運用航機之俯仰操控及動力手柄，以保持正常下滑姿態、速度及下降率。於航機接近道面時，無法及時判斷航機正常仰轉時機，且因動力手柄操作不當，造成場外重落地，顯示其落地手控操作能力未達安全落地標準。
  2. 事故機正駕駛員面對該名資淺副駕駛員進場及落地之操作未提高警覺，於航機產生異常狀況時來不及接手操作或重飛，造成航機場外重落地之事故。

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與風險有關
• 1. 華航之「資淺正副機師職能追蹤計畫」內容或計畫之執行，未能有效達成使該名副駕駛員，以手控操作航機、安全落地之標準。
  2. 事故機飛航組員於事故後未確實向塔台及華航通報落地過程中遭遇之狀況，使跑道面臨異物存在之風險。

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其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。無證據顯示於事故中，有足以影響飛航組員操作表現之藥物與酒精因素。
  2. 本事故發生後，事故機更換輪胎後持續執行飛航任務，座艙語音資料未包含與本事故相關之訊息。
  3. 事故機於無線電高度 2,000 呎至落地期間未遭遇嚴重風切或亂流。
  4. 該機於無線電高度 100 呎以下，因觸發「GPWS - Sink Rate」警告聲響，致無線電高度的播報功能被占用而未發出聲響。
  5. 事故當時之天氣狀況符合該型機進場落地相關限制，事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內。
  6. 該機正駕駛員於事故時可能存在短期睡眠不足、睡眠品質不佳與持續清醒時間偏長之疲勞原因，使其於任務過程中可能存在警覺力與反應力不足之疲勞認知性徵狀。
  7. 桃機公司航務處獲報異物後，派員至 N1 滑行道和 05L 跑道頭巡查時未發現毀損燈具，可能為 CI061 起飛期間其發動機尾流將毀損之燈具吹往 05L 跑道進場燈草區所致。

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改善建議

致中華航空公司
1. 加強訓練資淺副駕駛員之進場落地手控操作能力。
2. 要求正駕駛員與資淺副駕駛員飛航時，應對其進場及落地之操作提高警覺，並依...
3. 檢視「資淺正副機師職能追蹤計畫」之內容及執行狀況，以落實計畫之成效。

致交通部民用航空局
1. 督導中華航空公司檢視「資淺正副機師職能追蹤計畫」之內容及執行狀況之成效...
2. 督導中華航空公司針對正駕駛員與資淺副駕駛員飛航時，應對其進場及落地之操...