調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 本事故發生時，布袋管理處剛完成港口監視系統之建置，惟未建立船舶管制機制及政策，未對事故船舶於全年最大潮汐的最低潮時段進港進行管制，以致該船因龍骨下水深不足而擱淺。

與風險有關
• 1. 布袋管理處發布之航道水深資訊，因疏濬後水深變化頗鉅，實不足為航行船舶操作之依據。
  2. 嘉明尚未執行「船舶安全營運與防止污染管理規則」第 4 條 安全管理機構進行安全管理應符合下列目的：
     (1) 提供船舶營運之安全操作體制及安全工作環境。
     (2) 評估對船舶航行、人命安全及防止船舶污染之危害，建立適當預防措施。
     (3) 提升安全管理機構與船舶人員之安全管理技能，包括船舶航行、人命安全及防止船舶污染應急事件之準備。

其他
• 1. 布袋商港航道北側水深較南側為深，船長雖已採取措施靠近北側航行，但仍造成船舶擱淺。
  2. 多種因素造成航道疏濬困難以致淤沙日益嚴重，布袋管理處計畫採尋更適合的疏濬方法來解決問題。

改善建議

致嘉明海運股份有限公司
1. 改善所屬船隊之管理，並宣導於最大潮汐的最低潮時段，須以安全為優先考量之...

致臺灣港務股份有限公司
1. 在航道水深未能有效維持情況下，落實並有效執行商港法第33條規定，針對吃...
2. 改善浚深航道方式，讓疏濬航道淤泥工程持續有效進行，避免類似事故之再發生...