佳樂達279-VV遊覽車重大公路事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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佳樂達279-VV遊覽車重大公路事故

營運單位

佳樂達通運有限公司

營運類別

遊覽車客運業

事故類別

造成死傷事故

發生時間

109-07-22

發生地點

國道3號南向12.3公里處

事故簡介

民國109年 7月 22日，佳樂達通運有限公司一輛甲類營業遊覽大客車（以下簡稱事故車輛），車牌號碼 279-VV，執行遊山玩水旅行社宜蘭太平山一日遊之遊覽車客運業務。0825:36時，事故車輛於國道3號南向12.2公里處追撞前方同車道同向一輛首都客運公車，致首都客運往前推撞一輛自用小客車，再往前推撞一輛自用小貨車，事故造成隨團服務人員 1人死亡，乘客共19人受傷，以及2輛營業大客車、1輛自用小客車及1輛自用小貨車受損。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故駕駛員於事故前可能因使用手機而未注意車前狀況，因煞車不及而突然左切撞擊前方客運公車。

與風險有關

1. 事故車輛之隨團服務人員於事故時可能因處理旅客事務而未坐於座位並繫妥安全帶，以致於事故車輛撞擊前車時摔落至車內前端樓梯下方平台，導致多重性外傷死亡。
2. 事故車輛12排4號之乘客未繫安全帶，於事故車輛撞擊前車時，造成前額、頭皮撕裂傷與胸部挫傷等較重之傷害。
3. 交通部已訂定大客車後座乘客應繫安全帶之規定與罰則草案，惟尚未完成立法作業。
4. 遊山玩水旅行社之導遊工作內容說明與安全注意事項偏重於提醒旅遊從業人員維護旅客安全，未強調從業人員執業過程自身行車安全之確保，以及缺乏具體以行車安全為考量之作業程序。
5. 交通部觀光局製作有國內旅遊團搭乘遊覽車安全宣導文件，包含宣導於旅客上車前應完成旅遊契約之簽訂與保險，以及宣導導遊或隨團服務人員行車時不得站立或行走等注意事項，惟本案隨團服務人員於行車間仍可能在處理保險事務，國內旅遊隨團服務人員於行車間離座處理工作事務或提供服務仍時有所聞，現有之安全宣導作為成效有限。
6. 我國旅行業管理規則雖要求旅行業之隨團服務人員應承擔有安全職責，惟交通部觀光局對於隨團服務人員所需資格以及行車安全教育訓練尚無明確要求，可能使得隨團服務人員較缺乏適當之行車安全意識與不熟悉事故後之緊急應變處置。

其他

1. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照；依據事故後視野輔助系統影像、車輛檢測結果及事故前維修保養紀錄，事故車輛之輪胎、煞車及轉向系統無異常狀況。
2. 事故路段道路工程及交通工程無異常狀況；事故當時為晴天且視線良好。
3. 事故駕駛員持有公路總局核發之有效駕照及遊覽車客運業駕駛人登記證。
4. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞、服藥或酒精之負面影響。
5. 事故車輛安裝之行車紀錄器檢驗合格，惟使用之紀錄紙卡並非為原廠之紀錄紙卡。
6. 事故駕駛員於事故後主要係協助2排2號乘客脫困，未能充分掌握其他乘客之狀態，亦未給予乘客明確之疏散指示與引導。
7. 佳樂達通運有限公司所制定之道路交通事故處理流程，並未要求駕駛員於發生行車事故後，應檢視乘客之狀態，以及指示與協助乘客疏散至安全區域待援，以確保乘客安全。
8. 事故車輛1排2號與2排2號乘客於事故時雖有繫安全帶，惟分別係因為事故時頭部撞擊前方護板、與右腳遭位移之座椅穿刺而傷勢較重。
9. 事故車輛為45人座營業遊覽大客車，事故時車上載有44名乘客與駕駛員1名，為滿載狀況，隨團服務人員之座位係位於駕駛座位旁，並未參考觀光局宣導文件之建議將右側第一排座位設為導遊專用座位。