調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故列車司機員執勤前取得之乘務員工作報單並未完整載明聯掛車輛訊息，調車人員於列車推進運轉行駛階段，未即時告知司機員須聯掛車輛之資訊，且未提供連續且明確之引導，肇致事故發生。
  2. 事故列車司機員主觀意識認定該股道沒有停留車輛，故未有停車之準備，機車助理亦未察覺無調車人員引導而提醒司機員，造成列車未能在停留車輛前即時停車，造成衝撞。
  3. 溜逸之守車在聯掛前已先實施鬆軔，於事故列車衝撞後發生脫鉤溜逸事故。

與風險有關
• 1. 新左營站有相較一般車站調車時，站方不必開立調車指示證交付乘務員之例外規定，若未在乘務員工作報單先註記加掛資訊，易造成司機員不知聯掛任務之調車風險。
  2. 左營機務分段調車員提醒司機員有停留車在調車路線上，而司機員回覆要去左營站內接人，雙方未進行呼喚應答及覆誦確認。
  3. 左營機務分段調車員未將列車帶至左營機務分段及新左營站交界處，也未等待新左營站調車司事抵達並完成交接即先行離開，未完成引導功能。
  4. 事故列車於通過SS3號誌機時進入新左營站停留線時，在新左營站調車司事未引導狀況下，司機員未停車確認即自行以推進運轉方式進入新左營站S4股道客車停留線內，不符合臺鐵局相關規定。
  5. 新左營站調車司事在列車進入客車停留線時，未至交界處將准調號誌顯示內容及客車停留線S4股道之敞車及守車需聯掛之資訊告知司機員，且在列車接近停留車輛前才以行調無線電話通知聯掛剩餘距離，不符合臺鐵局相關規定。
  6. 調車通聯過程中，司機員及調車人員大多都是以台語在進行資訊傳遞，且有部分設備專有名詞使用俚語稱呼；雙方通聯內容均未進行覆誦確認，以致於S4股道有停留車輛之訊息，無法正確傳遞給司機員，且有相互矛盾之情形。
  7. 新左營站調車司事在聯掛前，就先將敞車及守車阻輪器移除後並將手軔機實施鬆軔，不符合聯掛前停留車輛須保持制軔之相關規定；執行調車之人員經由師徒制之學習，並不了解該規範。
  8. 新左營站調車司事於車輛溜逸後未依規定通報值班站長，造成未能於第一時間掌握溜逸車輛所經路線，無法有效轉知綜合調度所之調度員，可能延誤緊急處置時機。

其他
• 1. 依據運轉紀錄器號誌重演紀錄判斷，事故列車於調車期間所通過之相關號誌機均正常顯示。
  2. 無證據顯示本案調車作業人員在本次事故中之操作及表現可能受到疲勞、酒精或藥物之負向影響。
  3. 依據實車測試結果及通聯紀錄顯示，事故機車R28行車調度無線電話車上台排除有故障及通訊不良之情事。
  4. 綜合調度所調度員於事故發生後監聽無線電並進行即時處置，符合應變處置規定。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 強化乘務員工作報單機制，著重任務前之工作項目及順序。
2. 明訂橫跨兩單位管轄調車任務交接之標準作業程序，特別著重於聯掛任務資訊的...
3. 加強員工教育訓練及安全管理機制，儘速訂定調車交接程序的訓練規範、手冊及...
4. 明訂行車調度無線電話使用管理須知之考核制度，落實人員通訊之覆誦確認等。