調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 司機員B於阿里山車站往二萬平車站之下坡路段，操作自閥於常用緊軔段位減速滑行，但未注意駕駛台車速表及代表煞車作動力之軔缸壓力值，當車速逐漸加快超過速限時，司機員B仍以未足量之常用緊軔段位減速，未立即將自閥移至緊急緊軔段位或通知司機員A及平守車車長操作車長閥協助減速，雖然司機員A於接近曲線段時有操作車長閥，但因車速已過快，列車最後以44公里/時，超過臨界傾覆速度推估值42.6公里/時，於進入曲線段里程69K+966處出軌傾覆。

與風險有關
• 1. 林鐵處運轉規章未要求司機員於運轉過程中應隨時注意車速表變化，確保符合各路段運轉限速，及明確定義列車緊急緊軔或車長閥之使用時機，致司機員未能及早發現列車超速，而立即採取緊急緊軔提高制軔力使列車減速。
  2. 林鐵處平守車未設置車速表，車長僅能透過目視感覺路線變化，或與司機員確認車速，以判斷車速過快來掌握車長閥使用時機，無法實質發揮列車運轉速度監視功能。
  3. 貨車和客車的煞車氣源控制裝置不同，煞車操作方式亦不相同；林鐵處僅以客車編組對司機員進行術科檢定及在職訓練，未能有效檢核司機員對於貨物列車之操作熟練度，可能對貨物列車煞車系統可階段緊軔，無法階段鬆軔之操作方式生疏，無法準確控制車速。
  4. 林鐵處未依裝載限制規定，確實檢查每車貨物重量是否超重，及未明確定義貨物裝載高度上限值，致可能因貨物超重及堆疊高度過高等問題，影響列車運轉安全之風險。

其他
• 1. 經實車煞車性能測試結果發現，事故機車空壓機啟動建壓、駕駛室單閥與自閥各段位、車長閥之制軔功能等均正常。
  2. 林鐵處未明訂司機員出車前檢查之檢查方式及判定標準，易因司機員依其自身經驗進行檢查及判定，造成出車前檢查結果不一致。
  3. 林鐵處未規範司機員於列車出庫或出車前，應再次確認行車影像紀錄器有順利開啟及功能運作正常。
  4. 林鐵處車輛煞車系統檢修表單未載明判定標準及要求記錄數據，易造成檢修人員依循其個人維修經驗作為判斷檢修項目合格之標準，並致檢修結果出現落差，無法實際反應煞車系統之使用狀態。
  5. 林鐵處未充分考量將原廠維修手冊建議之檢查項目、運轉時數及檢修週期等維修資訊，納入柴液機車各級檢修，以確保符合原廠建議維持系統或設備運轉正常之最低基本檢修要求。
  6. 鐵路法未將專用鐵路司機員納入交通部之檢定給證範圍，監理機關鐵道局無法掌握林鐵處司機員檢定方式及給證標準，難以發揮安全監理功能。

改善建議

致行政院農業委員會林務局
1. 重新檢視及修訂司機員運轉作業程序，特別著重：列車運轉速度監視、超速處置...
2. 重新檢視及強化司機員檢定及訓練制度，並納入貨車術科檢定及在職訓練，確保...
3. 建立貨物運送規定落實機制，特別著重貨物裝載重量及尺寸限制。
4. 改善平守車車長確認車速方式，如設置車速表，以確實發揮運轉監視功能。
5. 重新檢視原廠維修手冊之維修建議，及訂定車輛各級檢修項目之可量化判定標準...
6. 明訂司機員出車前檢查之檢查方式及判定標準。

致交通部鐵道局
1. 強化專用鐵路客貨車駕駛人員檢定給證方式。