調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 施工單位工信工程進行施工圍籬移設時，沿用既有施工圍籬的舊孔洞實施複焊，造成焊孔擴大、鏽蝕延續等結果，即使另外加設斜撐鋼筋進行額外加固，仍無法符合原始設計之應力抵抗值，在歷經約1個月多趟次列車通過後，施工圍籬焊接點逐漸鬆動不穩固，可抵抗的應力逐漸下降，當事故列車通過時，因施工圍籬應力承受不住風壓吸引，進而發生脫落傾倒現象。
  2. 事故列車通過該路段時，自第1車開始與脫落傾倒之施工圍籬發生碰撞並延續至第2、3、4車，其中第3車後端手動解鎖裝置提手上留有與施工圍籬高度相關性之紅色漆料，顯示曾與施工圍籬發生碰撞，造成提手上提並轉動，使連結器解連造成列車分離。

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與風險有關
• 1. 工程主辦機關鐵道局東工處及監造單位台灣世曦於抽查時，發現施工單位工信工程於現場設置之施工圍籬，未依規範執行維護且有侵入建築界限之情形，但未立即要求工信工程改正，不利於施工圍籬之安全管理。
  2. 施工單位工信工程之施工圍籬施工圖未符合現場實際狀況，包括未標示出施工圍籬遇有落水井的施工工法，且施工圖底柱鋼筋有剛好落於擋碴牆 間隙之情形，不利於現場施工人員按圖施工，無法確保施工圍籬符合既有的應力檢核計算標準以及假設條件。
  3. 臺鐵局未規範列車分離後，在路線恢復正常運轉前的確認程序及恢復正常運轉之條件，當有外物或設備遺留在路線上時，容易與後續通過之列車產生碰撞，衍生二次事故。

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其他
• 1. 可排除本次列車分離事故屬於人為操作手動解鎖裝置提手、連結器高差及車廂前阻後湧等因素所造成。
  2. 施工圍籬固定於擋碴牆面之選擇，會影響施工圍籬脫落時傾倒之方向，如施工圍籬設置於面向營運路線之擋碴牆面，在發生脫落傾倒時，因缺乏擋碴牆阻隔，有較高的風險向營運路線傾倒而危害運轉安全。

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改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 增訂運轉規章或標準作業程序，訂定列車分離事故後，現場確認程序及恢復正常...

致交通部鐵道局
1. 強化臨軌路段施工圍籬的品質查證內容，將是否侵入鐵路建築界限以及穩固狀態...
2. 督導交通部臺灣鐵路管理局，確實完成增訂運轉規章或標準作業程序，納入列車...
3. 針對移設後重複使用之施工圍籬，制定額外加固或其它監控措施並納入規範，並...

致台灣世曦工程顧問股份有限公司
1. 強化臨軌路段施工圍籬的抽查機制，包括施工圍籬是否侵入鐵路建築界限、穩固...

致工信工程股份有限公司
1. 針對移設後重複使用之施工圍籬，重新評估額外加固或其它監控措施，並重新考...