運輸安全改善建議
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國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 審閱程序中有關緊急情況下航管員應考量以指示正常航空器更換無線電波道方式，以避免更增加危難航空器駕駛員工作負荷。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強管制員對遇險航空器之緊急協助及狀況警覺，確依飛航管理程序之緊急協助規定，儘速掌握「緊急情況之性質」及「駕駛員之期望」時效，提供危難航空器最大之協助、最高之優先次序，並考慮駕駛員工作負荷及無線電通信有關之人為因素。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修正「飛航管理程序」中文版第2-4-15節「為澄清而加重語氣」程序，以符合第1-2-1節「字義」規定，並與英文版之意義一致。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求管制員確實執行近似呼號之航空器特別強調某些數字或文字，並通知相關駕駛員以利區別之飛航管理程序及規定。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視環境變化資訊、面罩蓋板手動啟動及供氧程序等客艙失壓相關程序及訓練並加以落實。 Require cabin crew members to review cabin depressurization related procedures including provide oxygen bottle side effect information, manually opening the oxygen cover panel to initiate oxygen flow; enhance cabin crew depressurization training. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 Review air bleed fault and emergency descent procedures and revise related inconsistent procedures accordingly. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對於重複性的故障，且存在多系統同時失效情況下，考慮最低裝備需求表之使用項目，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多套系統失效之風險。 Consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with on inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇溫控器進廠檢視或翻修時限。 Consider evaluating the maintenance program for ThC shop-in service or overhaul interval before the new grid filter design or modification come to effect. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估最低裝備需求表或增修訂組員操作程序，當飛機在1套氣源失效情況下飛行時，能及時啟動APU運轉，儘早恢復艙壓，以降低乘員失壓的風險。 Consider evaluating the MEL dispatch or reviews other procedures under one engine bleed air fail to recover the cabin pressurization capability with APU in a timely manner in case of the second engine bleed air system failed to reduce the depressurization risk. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司考慮在未來產品安全管制程序(Product Safety Process)評估列管過程中，引用同型系列機隊解決方案的經驗對區域性服勤機隊發生之異常事件，及早啟動改善方案的研究並將發布解決方案時程提前以降低操作風險。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司考慮重新設計或改良扇氣閥溫控器之網狀濾網，以降低A330型機雙發動機供氣系統失效之風險。在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司重新檢視客艙失壓之相關程序並加強要求客艙組員確實執行客艙失壓應變程序。 Require Cathay Pacific Airways consider require cabin crew members to review cabin depressurization related procedures including: Provide oxygen bottle side effect information, manually opening the oxygen cover panel to initiate oxygen flow; enhance cabin crew depressurization training. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 Require Cathay Pacific Airways consider review air dual bleed fault and emergency descent procedures and revise related inconsistent procedures accordingly. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司對於重複發生故障，且有多套系統同時失效情況下，審慎評估最低裝備需求表使用，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多系統失效之風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with an inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
