國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布：內政部空中勤務總隊(以下簡稱空勤總隊) NA-706型直昇機，自蘭嶼機場起飛後墜海飛航事故調查報告。

民國107年2月5日，一架UH-60M型直昇機，編號NA-706，執行由蘭嶼機場至臺東豐年機場之病患後送任務，自蘭嶼機場起飛約81秒後，墜入水深約1,000公尺之外海。經檢視打撈上岸殘骸，駕駛艙及尾段遺失，機上2人罹難，4人失蹤。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，運安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、空勤總隊、國防部陸軍司令部。調查報告於民國108年9月6日經本會第3次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」：

飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統瞭解程度不足。於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，於起飛過程中亦未能維持安全之爬升姿態及速度、且於遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度之變化而採行正確之修正操作，並可能伴隨有空間迷向之現象，最後於低高度狀況下，推機頭改正過低之空速時，因未注意當時高度且使用過當之馬力及俯角，致造成航機於可操控之狀態下墜海。

本次事故「與風險有關之調查發現」包括：

1. 事故機自蘭嶼起飛後約23秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大曾達40浬/時，並兼具有風切與亂流現象，但仍在航機安全操作限制範圍內，且相關操控數據亦未顯示航機有異常現象。
2. 事故當時之飛航環境存在暗適應及空間迷向之條件。
3. 空勤總隊未編撰該型機完整之標準作業程序；事故飛航中飛航組員亦未完全依照現行相關規定執行應有之檢查程序及呼叫，容易遺漏相關操作之程序。
4. 空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員之訓練，影響飛航組員之資格能力及飛航安全。
5. 空勤總隊未妥善安排UH-60M型機之訓練資源，於換裝先進機種未規劃充分之地面學科，且模擬機之訓練時數不足，影響飛航組員相關系統之熟悉程度，不易達成預期訓練效益。
6. 空勤總隊相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關之規定及最低要求。
7. 空勤總隊無具體完整之組員資源管理訓練教材，無法達成組員合作訓練之目的。
8. 空勤總隊事故當時之任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準，影響飛航安全。

本會對「內政部空中勤務總隊」提出之「安全改善建議」包括：

1. 加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統瞭解程度之訓練，並訂立儀器飛航及夜航訓練需求及標準。
2. 檢視UH-60M型機飛航組員訓練計畫之完整性及訓練資源，以落實相關飛航組員之訓練成效。
3. 檢視航務管理手冊、任務作業程序內容之一致性及完整性，以利相關飛航任務執行之安全。
4. 考量訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準及UH-60M型機標準作業程序之必要性，以利相關任務之執行。
5. 規劃具體完整之組員資源管理訓練教材，以利飛航任務之執行。
6. 檢視整合式載具健康管理系統(IVHMS)，有關「FD COUPLE」、FDR 1之「Cyclic Longitudinal」、FDR 1及FDR 2「Collective Trim」參數、FDR 1及FDR 2「Yaw trim posn」等參數之正確性，以利相關飛航資料之判讀。

本會對「交通部民用航空局」提出之「安全改善建議」

1.重新考量蘭嶼機場夜間緊急醫療起降需求，強化跑道燈光辨識及引導功能。如未能改善跑道建設需求，則應強化夜間直昇機停機坪之規劃及作業程序。

本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw

聯絡人：副研究員 劉震苑

Tel：02:89127388-分機6286
Email:Sherry@ttsb.gov.tw