國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：華信航空公司AE7931班機於下降過程客艙短暫失壓重大運輸事故調查報告。

民國108年5月2日，華信航空公司一架ATR72-212A型客機，國籍標誌及登記號碼B-16851，航班編號AE7931，由高雄國際機場起飛，目的地為花蓮機場，機上載有正駕駛員、副駕駛員各1人，客艙組員2人、隨機機務1人及乘客48員，共計53人。該機於下降過程中「客艙高度過高」警告作動，經飛航組員處置後，降落於花蓮機場，人機均安。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，運安會為負責調查本次飛航事故之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：法國航空器失事調查局、交通部民用航空局及華信航空股份有限公司等相關單位。調查報告於民國109年8月7日經運安會第14次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」：

1. 事故機自高雄機場起飛前，空調地面連接單向閥可能已經故障無法維持在全關閉位置，使航機加壓艙內與艙外大氣環境連通，航機自巡航高度下降過程中，客艙加壓系統受到當時飛行高度、空調系統進氣量下降及單向閥未關閉的影響，無法建立適當客艙壓力，導致觸發客艙高度過高警告。

本次事故「與風險有關之調查發現」：

1. 本次事故發生前，華信並未評估航空器製造廠於107年2月發布之單向閥翻新改進資訊信函（RIL-2018-03），更換改良設計的新型單向閥。
2. 本次事故發生前，華信Pre-flight、Transit及Daily check工單無相關使用地面外接冷氣車後，應檢查及確認空調地面連接單向閥在全關閉位置之說明。
3. 事故機於飛航空層130巡航過程中，因機艙內部空氣自未閉合之單向閥門洩出機外，使客艙高度自約2,000呎逐漸上升至約8,000呎；飛航組員若曾於航機巡航期間檢查客艙高度之確切數值，應有機會提早發現客艙高度高於正常值。

本次事故「運輸安全改善建議」：相關問題華信均已完成改正，因而無改善建議。

本調查報告全文可自飛安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 楊依紋

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電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw