國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故調查報告。

    民國108 年8 月28 日交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵）第3501次區間車於0520時由屏東縣潮州站發車，目的地為臺東站。約0600時南下第3501次車司機員於佳冬站出發後，發現復興路平交道遮斷桿未放下，立即停車並通報佳冬站值班站長處理，由於站內股道區間未顯示第3501次車佔用軌道，進站號誌顯示綠燈狀態，約0603時南下第333次車（表定不停靠佳冬站）司機員依進站號誌綠燈指示進入佳冬站第3股軌道，兩列車進入同一閉塞區間，第333次車司機員目視前方第3501次車尚未出站，立即煞車，人車均安。

    本案經本會確認屬重大運輸事故，並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部臺灣鐵路管理局、交通部鐵道局、日本信號株式會社、神通資訊科技股份有限公司、台灣世曦工程顧問及新加坡商雷卡多有限公司共同參與。本案調查報告於民國110年2月5日經本會第22次委員會議審核通過後發布。

   本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共5項：

1. 事故當日假切換測試前，因部分計軸器無法顯示列車佔軌訊號，鐵道局承包商決定將計軸器排除此次測試，因此計軸器廠商人員先行撤離前，將第二階段接線換回第一階段接線時，錯接佳冬站月台軌道區間1RAT與1RBT入口端計軸器2之實體線路，且可能發生安全繼電器至電子聯鎖系統端訊號配線端子短路，造成軌道區間A1T未能顯示佔據訊號，於測試後復舊作業時，鐵道局承包商亦未對計軸器系統再進行檢查，導致佳冬站當日開始營運後，電子聯鎖系統發生後續故障狀況。
2. 當南下第3501次車進入佳冬站軌道區間1RAT後，因施工錯接計軸器線路，佔據訊號於0556:25時消失，亦因電子聯鎖系統設計邏輯，復興路平交道告警於軌道區間1RAT無佔據訊號64秒後自動取消且升起遮斷桿，導致第3501次車司機員出站時發現該平交道遮斷桿升起後立即停車。
3. 臺鐵佳冬站值班站長獲知第3501次車司機員出站時遭遇平交道遮斷桿升起問題後，詢問鄰站人員如何處理平交道遮斷桿，亦未重視佳冬站行車室彩色螢幕工作站（CVDU）有多次計軸器告警訊息及告警聲且佔據訊號消失，未依臺鐵號誌故障規定，優先轉報綜合調度所調度員及鄰站值班站長阻止後續接近站內區間之第333次車。
4. 臺鐵綜合調度所調度員發現第3501次車進站進路釋放後，即手動設定後方第333次車進站進路，佳冬站南下進站號誌轉為綠燈，之後調度員發現第3501次車停站過久，經詢問佳冬站值班站長稱該車已順利離站後，該調度員未確認第3501次車實際位置，且未取消原第333次車進站進路，並通聯阻止第333次車進入第3501次車所在之同一閉塞區間內。
5. 鐵道局係依據臺鐵公文，要求承包商依臺鐵及鐵道局規定施作雙計軸器運作及佔用判斷之邏輯。依此規定之邏輯設計，若車站運務人員未發現計軸器故障而即時通報、重置及處理，可能會造成前後列車衝撞之虞。

  「與風險有關之調查發現」共10項：

1. 事故當日南下第3501次車前，有南下工程車進入佳冬站停靠、北上第3504次車及南下第3042A次車通過佳冬站，佳冬站行車室彩色螢幕工作站（CVDU）均有計軸器告警訊息及告警聲，臺鐵值班站長稱因未注意到CVDU有告警，而均未能依計軸器使用規定進行重置程序或通知維修人員處理。
2. 佳冬站行車室操作人員未依規定，先確認軌道無列車佔用狀態後，才可以進行彩色螢幕工作站（CVDU）計軸器故障重置，導致人員須進入繼電器室才能消除列車佔據訊號，以讓軌道區間進路成立，影響站內列車交會。
3. 鐵道局辦理之雙計軸器系統、彩色螢幕工作站（CVDU）及電子聯鎖教育訓練，臺鐵運務單位雖派員參加，但臺鐵內部之教育訓練內容未配合新式設備導入同步更新，佳冬站值班站長對新系統不熟悉，也未能連結平交道遮斷桿問題與號誌故障之關係，影響故障處理時效。
4. 鐵道局及其承包商同意配合行政院及交通部要求，將潮州至枋寮段原訂民國109年年底電氣化通車提前至108年底前完成之政策指示，致南州、佳冬及枋寮等3個車站之施工及測試期程由120天縮短至約30天，造成承包商未能依正常程序，依序完整執行號誌電子聯鎖系統測試作業。
5. 鐵道局未針對監造商及IV&V曾提醒承包商因工期被壓縮，而未執行或合併部分工序進行處置，產生安全風險。
6. 事故當日承包商未能依合約規定提出測試程序書予監造商審查及測試依循，監造商亦未提出異議。若測試當日依測試程序書之測試表單逐項檢查，可能可以發現計軸器連線異常並提前因應。
7. 承包商曾進行計軸器系統自主檢查但未完成即進行會試，未將計軸器系統列入會試測試項目及監造查驗與業主會試合併進行等事項，均不符合正常公共工程之測試流程。
8. 監造商未能依合約職權，直接要求承包商完成自主檢查並提出自主檢查表等程序。
9. 臺鐵未規範綜合調度所及值班站長應配合鐵道局參與復舊作業後之確認程序，致未能即時於運轉恢復前發現系統是否異常。
10. 臺鐵未規範值班站長於辦理路線封鎖解除前後，無法確保人員淨空，影響運轉安全。

  「其他調查發現」共1項：

1. 鐵道局同時負責工程建設與工程督導管理之職責，不利於工程督導管理制度之落實。

本會提出運輸安全改善建議計13項：

     致「交通部鐵道局」共6項：

1. 重新檢視電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定，確保號誌系統運轉符合失效自趨安全機制，避免造成同一區間違反閉塞情形再次發生。
2. 強化提前完工之評估機制，確保承包商能在合理工期內，依序完整執行施工作業，避免趕工影響安全品質。
3. 落實要求承包商及監造商之施工管理，特別注意合約要求廠商辦理安裝檢查及單機測試、監造查驗、臺鐵聯合檢查、鐵道局會同臺鐵局測試（號誌系統整合測試）、切換啟用測試所需之必要文件如測試程序書及自主檢查表，避免合併執行、順序倒置或簡化測試項目，以確保施工品質。
4. 明訂承包商須執行復舊作業檢查並納入監造商查驗項目之規定，以確保復舊作業後的系統可以回復至正常狀態。
5. 強化獨立驗證及監造廠商提出建議之回應機制。
6. 重新檢視組織功能，研擬工程興建與工程督導管理作業分工之可行性，確保工程督導管理功能得以落實。

致「交通部臺灣鐵路管理局」共7項：

1. 重新檢視電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定，確保號誌系統運轉符合失效自趨安全機制，避免造成同一區間違反閉塞情形再次發生。
2. 落實綜合調度所與車站運務人員訓練，特別強化彩色螢幕工作站（CVDU）計軸器操作、監控及故障重置程序處置，確保人員有足夠知識技能操作及處理新系統。
3. 落實及強化綜合調度所與車站運務人員遭遇號誌故障之即時通報及處置規定，避免列車衝撞之風險。
4. 明訂綜合調度所與車站運務人員應配合施工人員執行號誌復舊作業確認程序，以確保施工完成後轉交營運單位之運轉安全。
5. 強化並落實綜合調度所調度員需確認列車位置，再進行閉塞區間進路之規定，避免兩車進入同一閉塞區間。
6. 強化綜合調度所調度台電腦系統即時監控功能，如計軸器或列車佔據訊號消失告警，以提供調度員必要之處理資訊。
7. 明訂值班站長須掌握施工現場人數及行蹤之規定，確保人員與機具於工程完畢後皆撤出再執行路線封鎖之解除，以確保列車運轉安全。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

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