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發布「1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故」調查報告


資料發布日期 110-03-31
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國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故調查報告。
民國108年12月31日交通部臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵)由屏東潮州開往基隆七堵的第118次自強號,約下午1211時,行經社頭至員林間西正線新興巷平交道234K+046處撞及堆高機造成列車出軌。
本案經本會確認屬重大運輸事故,並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查,並邀請交通部臺灣鐵路管理局、交通部鐵道局共同參與。本案調查報告於民國110年3月5日經本會第23次委員會議審核通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項:
1. 堆高機駕駛違規使用道路,駕駛堆高機通過新興巷平交道西側開口後,陷入西正線軌道區,第118次自強號撞及堆高機後出軌。

「與風險有關之調查發現」共5項:
1. 堆高機駕駛依過去經驗評估當時新興巷平交道開口寬度不妨礙堆高機行駛,決定再次駕駛堆高機通過新興巷平交道。
2. 平交道版邊緣以外道路之權責單位及其鋪設與養護標準不存於現行法規,特別是AC(瀝青混凝土)路面邊緣至平交道路邊緣之寬度,及AC路面邊緣與道碴交界處之斜率及高低落差等之鋪設規範。
3. 平交道定期檢查的結果雖皆為良好,但現行臺鐵人員僅以目視方式進行,檢查結果無法反映平交道實際狀態。
4. 若新興巷平交道裝有緊急按鈕且違規進入平交道之堆高機駕駛即時按壓緊急按鈕,附近路段司機員將收到防護無線電訊號及平交道告警燈之顯示,或可讓列車司機員即時減速,避免碰撞出軌事故的發生或降低碰撞的財損。
5. 新興巷平交道三具監視器皆未連線至綜調所,調度員接獲通報後無法透過即時影像掌握現場狀況,延後運轉調度決策的形成。

「其他調查發現」共6項:
1. 臺鐵對平交道之分類及各種平交道所用設備之設置規格,不存於現行法規。
2. 事故前新興巷平交道每月定期檢查結果無異常。
3. 事故列車運行速度未超出平交道路段之速限。
4. 新興巷平交道起動與解除符合號誌設計邏輯。
5. 司機員在撞及堆高機後按下防護無線電「發報按鈕」並以無線電通報現場狀況予員林車站、列車長及調度員,符合規範。
6. 新興巷平交道所在路段為直線段,未有曲線影響司機員視距。現場號誌設備及植栽(芭蕉葉)部分遮蔽陷入軌道區的堆高機。

本會提出運輸安全改善建議計7項:

「彰化縣政府」共2項:
1. 加強境內堆高機的安全宣導與執法。
2. 依平交道設置標準、新興巷平交道交通量及相鄰平交道設置位置,重新考量該平交道之存廢。

「交通部」共2項:
1. 與鐵道營運機關(構)共同檢視平交道之分類及各種平交道告警裝置設置標準,並落實設置。如決議保留半封閉式平交道,應將該種平交道納入法規,如「鐵路立體交叉及平交道防護設施設置標準與費用分擔規則」,並明定其防護設施設置標準;如決議廢除半封閉式平交道,應和地方政府協調並訂定廢除時程。
2. 明訂平交道版邊緣至鐵路路權間道路之權責單位及鋪設與養護標準,特別是AC(瀝青混凝土)路面邊緣至平交道路邊緣之寬度,及AC路面邊緣與道碴交界處之斜率及高低落差等之鋪設規範。

「交通部臺灣鐵路管理局」共3項:
1. 與交通部檢視平交道之分類及各種平交道告警裝置設置標準,並落實設置。如決議保留半封閉式平交道,應將該種平交道納入法規,如「鐵路立體交叉及平交道防護設施設置標準與費用分擔規則」,並明定其防護設施設置標準;如決議廢除半封閉式平交道,應和地方政府協調並訂定廢除時程。
2. 增訂道碴在與AC(瀝青混凝土)路面交界處的鋪設、維護及定期檢查規範。
3. 增加各平交道監視器影像與綜合調度所之即時連線措施及告警功能。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人
專員 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw

最後異動時間 110-03-31
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