國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：0625臺鐵第125次車嘉義站重大鐵道事故調查報告。

民國109年6月25日臺灣鐵路管理局第125次車自強號南下列車，1547時於彰化站開車，目的地為屏東。發車後，車站運轉員發現後部機車E1038號車下有異音及燒焦味並通報司機員。抵達員林站時，司機員進行全列車緊急緊軔後再鬆軔；抵達斗六站時，司機員將後部機車轉向架隔離；抵達嘉義站時，後部機車冒出大量濃煙，嘉義站及消防隊人員以乾粉滅火器噴灑後濃煙消散，該事故無人員傷亡。

本案經本會確認屬重大運輸事故，依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部臺灣鐵路管理局、交通部鐵道局共同參與。本案調查報告於111年1月7日經本會第34次委員會議審議通過後發布。

本事故調查「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 事故列車電抗器設計之額定電流小於馬達額定電流，在馬達需較大電流如起步、加速或爬坡時，電抗器電流容易有滿載或過載情形，造成電抗器過熱，事故列車自彰化站開車時，因電抗器過熱導致線圈表面絕緣燒熔。
2. 臺鐵於E1000型電力機車之故障排除手冊中，未清楚規範直流連接裝置過電流之處置程序，司機員無法進行故障排除，使過電流保護機制未能啟動，導致列車持續在電抗器電流過載情況下運轉，造成溫度不斷升高。
3. 事故列車電抗器未設有溫度保護裝置，無法於高溫下強制停止運作，造成電抗器因持續高溫運作而燒損。

「與風險有關之調查發現」共2項：

1. 事故列車電抗器12年才拆卸進行完整清潔、保養及加強絕緣，長期的灰塵及溼氣累積造成電抗器漏電產生過熱，使線圈表面絕緣快速劣化，在列車長期處於運轉震動狀況下，更加劇劣化程度。
2. 事故列車車底未設有偵煙或偵火設備，過熱冒煙或失火時不會在駕駛臺產生告警及故障碼，不利司機員於第一時間判斷列車車底冒煙原因並做出正確處置。

「其他調查發現」共1項：

1. 臺鐵未明文規範替代料件生產廠商之認證資格，對於廠商所提供之出廠證明亦無第三方認證要求，不利於非原廠零部件之品質管控。

本會提出運輸安全改善建議計5項：
致「交通部臺灣鐵路管理局」共5項：

1. 評估於未來新採購車種，加設列車底部偵煙及偵火設備，以利司機員立即判斷故障原因做出正確處置。
2. 評估於電抗器加設溫度保護裝置，強制電抗器於高溫時停止運作，防止因高溫而燒熔。
3. 訂定替代料管理規範，明訂廠商認證資格及導入第三方檢測機制，以確保非原廠零部件品質。
4. 調整電抗器檢修週期，提高電抗器完全清潔之頻率，加強電抗器表面灰塵之清除，避免產生漏電導致電抗器過熱。
5. 修訂E1000型電力機車之故障排除手冊，增訂直流連接裝置過電流之故障碼說明及處理方式，以利司機員執行故障排除並啟動系統保護機制。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw