回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

發布Elit’Avia Malta 龐巴迪Global 6000重大飛航事故調查報告


資料發布日期 111-03-11
  • facebook
  • twitter
  • line

國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)發布:ElitAvia Malta 龐巴迪Global 6000重大飛航事故調查報告。

民國1091230日,台北時間1038時,Elit’Avia Malta公司EAU52P航班,一架龐巴迪Global 6000飛機,自韓國仁川國際機場(RKSI)出發,飛渡至臺中清泉崗國際機場(RCMQ),機上載有正駕駛員、副駕駛員、客艙組員各1名。在RCMQ著陸時,飛機左右機翼接觸跑道表面,造成左右翼板、翼尖和副翼損壞。機上無人員受傷。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,國家運輸安全調查委員會(運安會)為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:馬爾他航空事故調查局(Maltese Bureau of Air Accident Investigation, BAAI)、加拿大運輸安全委員會(Transportation Safety Board of Canada, TSB)、龐巴迪公司和ElitAvia Malta Limited航空公司。

本事故「調查報告草案」英文版於20217月完成,依程序於同年101日經運安會第31次委員會議初審修正後函送相關機關(構)提供意見;經彙整相關意見後,調查報告於202217日經運安會第34次委員會議審議通過後,於同年126日發布英文調查報告,311日發布中文調查報告。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現共計10項,無改善建議,如下所述。

調查發現

本章中依據調查期間所蒐集之事實資料以及綜合分析,總結以下三類之調查發現:「與可能肇因有關之調查發現」、「與風險有關之調查發現」及「其他調查發現」

與可能肇因有關之調查發現

  1. 臺中國際機場在事故航班飛航期間,受到強烈冷高壓系統的影響,天氣狀況為能見度良好,36跑道有強陣風及明顯側風。
  2. 航機在跑道上落地前2秒,飛航組員以顯著且快速的駕駛盤輸入,來補償由陣風狀況引起之航機在滾轉和俯仰方向的姿態擾動。在無線電高度0呎時,右翼向下的控制輸入導致航機姿態產生最大6.76度右翼向下之滾轉傾角,而仰角姿態為機頭向上9.31度。航機右側主起落架在向右滾轉的過程中重重的觸地,航機的右翼尖很可能是在此時接觸到跑道道面。
  3. 在右側主起落架觸地回彈後,操控駕駛員試圖停止航機向右滾轉的運動,而輸入左翼向下的控制量,導致航機向左滾轉。航機左翼向下的最大滾轉傾角達到9.4度,加上8.26度的仰角姿態,造成航機的左側翼尖接觸跑道道面。
  4. 在強風及陣風的天氣狀況;延遲解除自動駕駛,導致沒有充分的時間完全掌控航機的操控;由於頂風迅速減少且未能透過增加引擎推力來補償動能,加上操控駕駛員增加航機仰角的操作控制,致使空速急劇減少;以及飛航組員在帶平飄過程中,大量且快速的操控動作以對抗陣風對滾轉和仰角的干擾等複合因素,導致此次航機落地時翼尖接觸跑道之飛航事故。

與風險有關之調查發現

  1. 自動駕駛在無線電高度219呎處解除,到航機到達30呎開始平飄準備落地時,操控駕駛員只有16秒鐘從自動飛行轉換到手動飛行,在強陣風的條件下,可能無法提供操控駕駛員足夠的時間完全掌控航機之操控狀況。
  2. 不同手冊中建議的進場參考速度(Vref)增量不一致之狀況,在執行速度計算時可能會造成混淆,並對在強風和陣風狀況下,進場和落地期間飛行操作的標準化產生不良影響。

其他調查發現

  1. 事故航班飛航組員的證照與資格符合相關規定與要求。無證據顯示於事故航班中,存在足以影響飛航組員操作表現之醫療、疲勞、藥物或酒精等因素。
  2. 事故航機之適航認證符合要求,在相關的技術文件中,未有飛航操作系統方面的問題。
  3. 事故航班之載重與平衡均位於限制範圍內。
  4. 飛航資料紀錄器(FDR)資料顯示,事故航班以自動駕駛執行之儀器降落系統(ILS)進場,符合該公司穩定進場之規範。

本調查報告全文可自運安會網站下載:https://www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

最後異動時間 111-03-11
點閱次數 743次
回頁首