國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：高統568-TT遊覽車重大運輸事故調查報告。

民國109年11月30日，高統遊覽車股份有限公司之一輛乙類營業遊覽大客車，車牌號碼568-TT，執行由高雄市至清境農場與奧萬大森林遊樂區一日遊之遊覽車客運業務，車上搭載乘客共計20名（含1名隨團服務人員）。於1233:28時，事故車輛行駛至南投縣奧萬大森林遊樂區專用公路（大安路）1K+480下坡彎道處翻覆，本次事故造成車體損害，乘客1人死亡，遊覽車駕駛及乘客共20人受傷。

調查報告於民國111年6月2日經運安會第39次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 事故前因事故車輛煞車蹄片之來令片低於標準值，且含水量較高之煞車油因高溫而產生汽化現象，造成煞車踏板疲軟、煞車制動力不足或煞車無作用之現象。
2. 事故車輛行駛於奧萬大森林遊樂區專用公路下坡路段時，事故駕駛員超速駕駛事故車輛，該員可能嘗試將檔位降至低速檔而先踩踏離合器，而後踩踏煞車踏板，但因煞車踏板疲軟、煞車制動力不足或煞車無作用而無法減速，最後於下坡路段過彎時跨越對向車道向左翻覆。

「與風險有關之調查發現」共10項：

1. 事故車輛行駛於投83線下坡路段期間，多次出現引擎轉速為800或900轉/分、車速介於30至40公里/小時而後煞車燈亮之情形，比對事故車輛變速箱齒輪比之檔位及轉速對照表，推論事故駕駛員可能於長下坡時踩踏離合器，造成引擎轉速下降並使車速提高，同時踩踏煞車以控制車速，使煞車系統產生高溫現象並可能加速煞車蹄片之來令片磨耗。
2. 汽車維修廠未依照原廠保養手冊建議週期或僅依車主之要求而進行保養，可能導致車輛保養或維修不確實，造成車輛安全性不足之風險。
3. 營業大客車平時之維修保養係由汽車修理業業者把關，後由監理所站或代檢廠核驗其維修保養狀況，以目前定期檢驗機制，監理所站或代檢廠無法有效核驗汽車修理業業者對車輛之維修保養狀況。
4. 三威汽車於事故車輛定期檢驗前一日，替事故車輛進行煞車間隙調整，並於紀錄表內勾選其未執行之項目。
5. 營業大客車辦理定期檢驗時，需檢附合法汽車修理業業者開立之營業大客車保養紀錄表及維修清（工）單，紀錄表內雖有訂定須完成之保養種類及細項，但並未有相關規範可管理汽車修理業者填列維修清（工）單之完整性及正確性，而汽車修理業者對於營業大客車之保養維修是否依照原廠建議週期執行亦無檢核機制，在無法確保汽車修理業者是否如實完成保養維修之情形下，即能以核章之營業大客車保養紀錄表進行後續驗車作業。
6. 高統無留存完整之事故車輛出車前檢查紀錄表，無法得知高統所屬駕駛員是否依照公路總局所訂規定，確實填寫出車前檢查紀錄表；高統亦無法有效查驗車輛出車前檢查狀況，未達公路總局對業者自主管理之要求。
7. 事故車輛因煞車油含水量較高，在長時間使用煞車後，煞車油可能因高溫而產生汽化而造成煞車制動力不足的情況，駕駛員是無法藉由執行出車前檢查而察覺，業者亦無法藉由出車前檢查紀錄表得知事故車輛煞車系統狀況。
8. 以目前遊覽車客運業安全考核之機制，監理所站進行安全考核時，無法查驗業者所有車輛之資料，亦未能有效確認業者自主檢查資料之完整及正確性，無法及時察覺業者平時自主管理情形。
9. 有繫安全帶之乘客因有安全帶之束縛與保護，事故時大多遭受較為輕微的傷害，未繫上安全帶之5位乘客則受傷程度較為嚴重，其中1位甚至被拋出車外而罹難。
10. 本會於佳樂達279-VV遊覽車重大公路事故調查報告中，建議交通部應加速推動並完成大客車後座乘客應繫安全帶之立法作業，立法院民國110年12月15日修正通過道路交通管理處罰條例第31條規定，大型車乘載四歲以上乘客應繫安全帶，惟該條文修正後僅適用於高速或快速公路，一般道路及山區道路則不適用。

「其他調查發現」共7項：

1. 事故車輛自最近一次煞車油更換日至事故當日，行駛里程已達10萬餘公里，該期間內未有再次更換煞車油之紀錄；最近一次更換前輪煞車來令片至事故當日，行駛里程已達17萬餘公里，該期間內未有再次更換來令片之紀錄。
2. 「汽車修理業管理辦法」於民國90年12月5日廢止後，對於汽車維修廠內是否有合格之技術人員、保養維修之紀錄方式等涉及車輛安全相關項目已無任何規定。
3. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照；依據事故後行車視野輔助系統影像及車輛檢測結果，事故車輛之輪胎及轉向系統無異常狀況。
4. 事故路段道路工程無異常狀況，惟0K+020處速限標誌有退色不清之情形；事故當時為晴天且視線良好。
5. 事故駕駛員持有公路總局核發之有效駕照及遊覽車客運業駕駛人登記證，並依規定完成遊覽車駕駛人登記職前專案講習與定期訓練。
6. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞、服藥或酒精之負面影響。
7. 事故發生後，在車門及緊急出口皆無法使用、兩側車窗呈現懸空及貼近地面而不宜使用之情況下，乘客僅能由前擋風玻璃撤離。

本次事故「運輸安全改善建議」： 共11項

對「高統遊覽車股份有限公司」提出之運輸安全改善建議：

1. 強化所屬駕駛員對長下坡檔位與煞車之正確操作觀念，並落實行車安全訓練。
2. 完備公司自主管理作業，確實填寫安全考核所要求之各項文件並完整保留，以達公路總局對業者自主管理之要求。
3. 落實公司所屬車輛之維修保養作業，確保車輛皆定期進行保養。

對「交通部公路總局」提出之運輸安全改善建議：

1. 針對與營業大客車行車安全有關之系統保養項目，建立可確保汽車修理業依原廠保養維護週期進行保養之程序或機制，使監理所站或代檢廠可據以查驗，以提升車輛行駛之安全性。
2. 建立可即時確認遊覽車客運業業者自主檢查資料完整及正確性之安全考核機制，例如建立資訊化管理系統，提供業者於平時上傳如派車單及出車前檢查紀錄表等資料，以及時察覺業者平時自主管理情形。
3. 強化遊覽車安全檢查紀錄機制，應記錄車輛於行駛中所遭遇之異常情形，確保駕駛員及遊覽車客運業業者瞭解車輛行駛前後之狀況。
4. 強化對大客車車輛煞車系統維修及保養作業之安全考核，以落實大客車車輛維修及保養作業。
5. 督導遊覽車客運業強化所屬駕駛員對長下坡檔位與煞車之正確操作觀念，並落實行車安全訓練。
6. 督導高統遊覽車股份有限公司完備其自主管理作業，確實填寫安全考核所要求之各項文件並完整保留，以達公路總局對業者自主管理之要求。

對「交通部」提出之運輸安全改善建議：

1. 重新審視大客車車輛煞車系統定期檢驗之程序及機制，例如比照汽車委託檢驗方式，確保汽車修理業業者可確實對營業大客車進行維修保養作業，以符合營業大客車定期檢驗之要求。
2. 增訂遊覽車客運業執行旅行相關業務時，後座乘客應繫安全帶之規定，除高速公路及快速公路外，所有道路皆應適用。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

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