國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：騰龍KAA-0853遊覽車重大公路事故調查報告。

民國110年3月16日，騰龍通運股份有限公司所屬一輛甲類營業遊覽大客車，車牌號碼KAA-0853，執行由新北市至花蓮縣2日遊之遊覽車客運業務，下午1619時，事故車輛於返程途中行駛至台9線北上114.7公里處 撞上對向山壁之擋土牆，造成車輛車體損害，乘客6人死亡，事故駕駛及乘客共39人受傷。

調查報告於民國111年11月4日經運安會第44次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 事故駕駛員以高速檔位行駛於連續下坡路段，並頻繁使用油壓減速器控制車速，當車速不如預期降低而欲踩踏煞車踏板時，事故駕駛員可能因其糖尿病引發之慢性足部感覺、運動神經病變、與潰瘍傷口，導致其腳踏之感知較為遲鈍，反應變慢，而未能有效制動煞車，後續欲變換至低速檔位時，事故駕駛員因車速過快換檔失敗而排入空檔，又未及時使用煞車降速，最後事故車輛失去控制跨越對向車道，撞擊路側之擋土牆。

2. 事故車輛左前方擦撞擋土牆時，座椅固定裝置因無法承受此衝擊能量，造成部分座椅固定裝置失效而脫離車身地板；事故車輛持續摩擦左側擋土牆，車速雖然減低，但慣性力造成角速度變大；當安全門附近車身結構撞擊擋土牆邊角時，銲接不良處之結構強度無法承受負荷，造成撞擊處車身結構扭曲變形與斷裂；事故車輛仍有動能，擋土牆邊角持續擠壓左側車身結構而破壞其他車身結構；車身結構破壞後造成脫離地板之座椅被拋出車外。

「與風險有關之調查發現」共25項：

行車動態模擬

1. 經由大車行車動態模擬軟體及運具碰撞分析軟體推估撞擊前行車動態以及碰撞擋土牆過程，模擬結果顯示1619:36時經過事故彎道，車速約9公里/小時，之後車輛右側抬起，失去右邊側向力，因而跨越分向限制線至對向車道；撞擊前車輛呈現側傾且左前底盤摩擦地面，1619:38時車輛左前方擦撞擋土牆，車速約53.3公里/小時。

教育訓練

2. 大客車職業駕駛人每3年須完成6小時之定期訓練課程，雖課程內容已涵蓋各種安全駕駛情境，但事故駕駛員仍然對不安全下坡煞車操作之狀況警覺不足，顯示事故駕駛員未依相關駕駛教育訓練課程所給予之行車安全觀念落實執行。

駕駛體況及體檢制度

3. 事故駕駛員患有糖尿病已逾10年，持續使用胰島素但仍長期血糖控制不佳，引發慢性足部感覺、運動神經病變、與潰瘍傷口，導致其駕駛操作時腳踏之感知較為遲鈍，反應變慢，並於事故前後與事故時皆曾有腳踩煞車或離合器踏板沒有知覺之情形，存在影響安全操作能力之風險。
4. 事故駕駛員事故前最近一次職業駕駛人體格檢查結果為合格，惟檢查項目未含有關糖尿病併發症與血糖控制情形之評估，以確認對駕駛能力之可能影響。
5. 我國汽車運輸業職業駕駛人體格檢查之合格基準，對於60歲以下之職業駕駛人未規範不得有糖尿病且血糖無法控制良好之疾病；相對於加拿大、美國、英國等國家，缺乏對罹患糖尿病之職業駕駛員訂定完整之體格檢查評估機制，不利於控管因糖尿病急性或慢性併發症致影響駕駛能力之安全風險。

骨架銲接

6. 事故車輛多處車身骨架呈現銲道未填滿、銲道未完全熔合、銲道表面未除渣等銲接不良現象；受損骨架處撞擊後嚴重變形，呈現快速破壞特徵，甚至出現銲道平整斷裂，無受力變形之現象。
7. 車身骨架金相組織正常，化學成分及抗拉強度符合規範，硬度分佈正常（銲道＞熱影響區＞母材）；斷裂處銲道之心部組織無異常，但鍍鋅層附著於斷裂面上且表面有附著物附著，硬度分佈異常（熱影響區＞母材＞銲道），非正常銲接結果。
8. 依據有限元素破壞分析模擬結果，當車輛碰撞擋土牆瞬間，安全門附近結構銲接不良處先發生變形或斷裂；銲接強度越弱，車身受破壞程度越嚴重；速度越大時，車身受破壞亦越大。
9. 事故車輛車體六視圖僅標示各側骨架搭接處之銲接施作方式，而未標註「未說明或未標註則視為全周銲」，可能造成現場銲接人員未以全周銲施作車體六視圖未標示處。
10. 名盛車身打造廠銲接作業仰賴銲接人員其專業及經驗進行施作，在未制訂「車身骨架銲接」施工相關標準或規範供銲接人員依循之情況下，可能會導致銲接施工品質不一致，影響整體銲接施工品質。
11. 我國尚未要求車廠訂定「銲接品質查核」相關標準或規範，訂定銲接檢視方式、銲接瑕疵認定，以及銲接瑕疵改善方法，在未制訂車身銲接品質查核相關標準或規範的情形下，可能導致乙級銲接技師查核銲接品質時標準不一致，無法落實查核車身骨架銲接情形及品質。
12. 本次事故中事故車輛存在車身骨架銲接不良等情形，造成事故車輛車身結構強度可能低於「大客車車身結構強度」檢測基準之要求，無法確認全車之結構強度可承受特定碰撞程度所造成的損壞。
13. 檢測機構在進行大客車車身結構強度電腦軟體模擬檢測時，係假設車身骨架接點處之銲接不會破壞，惟事故車輛存在銲接不良等瑕疵與缺陷，顯示實車可能無法通過大客車車身結構強度檢測。
14. 檢測機構進行實車查核時，可能不具備查核車身骨架銲接之品質之能力，同時，查核人員採目視方式查核銲接品質，如為無法目視處，則須仰賴車身打造廠銲工自行確認，在此情況下可能無法有效確認車身骨架銲接狀況。
15. 檢測機構實車查核的車輛僅為同車型族中之一輛代表車，即使檢測機構當下完全確認車骨架數量、材質、銲接方式均檢測報告內容及電腦模擬狀況相符，也無法藉由檢測機構實車查核機制確認其他車輛打造情形。
16. VSCC進行車輛型式安全審驗時，係屬書面審查，無法藉由文件資料發現車身骨架銲接不確實、實車可能不符合大客車車身結構強度檢測基準、檢測機構難能有效查核車身骨架銲接狀況等情形。
17. VSCC針對多量車型進行品質一致性核驗時，屬書面審查及現場文件審查，若車輛銲接存在瑕疵與缺陷之情形，僅藉由書面審查或現場核驗，難能有所發現。

座椅安裝及測試

18. 以車輛安全檢測基準第49-1項2.2節靜態測試條件，測試事故車輛座椅固定裝置在法規要求強度約55.5%時即已發生分離失效現象，事故車輛座椅固定方式與強度未能符合法規需求。
19. 參考車輛安全檢測基準第49-1項1.3節動態測試內容，設定近似事故車輛撞擊條件之角度及加速度波形，模擬座椅動態測試，測試結果顯示事故車輛座椅固定裝置無法承受衝擊，座椅固定裝置分離失效，與地板脫離。
20. 事故車輛之座椅符合車輛安全檢測基準第49-1項「座椅強度」2.1節要求，卻無法通過同一檢測基準5.2.2節座椅固定裝置靜態測試，顯示事故車輛座椅固定裝置與檢測時所使用之座椅固定裝置可能不同，亦顯示車輛安全檢測基準第49-1項與第48-2項中座椅固定裝置規範可能未相互兼容。
21. 現行法規除無對於大客車座椅鎖固所需扭力有任何規範外，亦無針對車輛上路使用後，律定座椅鎖固之檢查週期，以目前無法規律定的現況，難以保證國內大客車座椅固定裝置之鎖固強度有全國一致的品質標準。

道路環境

22. 事故路段之設計速率為30公里/小時，公路總局依據交通部運輸研究所及其內部訂定文件之規定，將事故路段速限調整為40公里/小時。雖本路段速限調整係經由8.3小節內所提及之會議與各單位研商後通過，然事故位置之平曲線半徑35公尺不符40公里/小時之規範要求，不屬於前述文件內所述之「標準較高路段」，故無法確保車輛能在符合安全設計之條件下通行，增加駕駛風險。
23. 事故位置之平曲線半徑及彎道加寬未滿足設計規範要求於速限40公里/小時之安全範圍；另險降坡標誌及路面之分向限制線、反光標記亦有設置不完全或磨耗之情形。
24. 國內相關規範皆未針對擋土牆兩端應如何處置加以說明，此狀況造成設計或施工單位僅將路側擋土牆之外型砌築平整，而未考量擋土牆兩端產生之邊角障礙，可能對行車安全產生潛在風險。

安全帶

25. 事故駕駛員、隨團服務人員及至少11名乘客於座位上未繫安全帶；另有1名非屬旅行團乘客之推銷員站立於走道；總計至少14名乘客未繫安全帶，可能會增加事故過程中受傷之機率及嚴重性，其中事故駕駛員及隨團服務人員坐於前座未繫安全帶，推銷員站立於走道上，已違反「道路交通安全規則」相關規定。

「其他調查發現」共11項：

1. 事故駕駛員持有公路總局核發有效之職業大客車駕駛執照及遊覽車客運業駕駛人登記證，並依規定完成遊覽車駕駛人職前專案講習與定期訓練。
2. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞或酒精之影響。
3. 騰龍遊覽車有限公司對於所屬駕駛員提供教育訓練之頻率及授課內容符合法規要求。
4. 事故發生過程中，事故車輛氣壓煞車及油壓減速器無異常；事故車輛引擎及變速箱無過熱之情形，油壓減速器無暫停作動之情形發生。
5. 依據行車動態模擬結果、事故現場地面胎痕以及事故車輛輪胎研判，於1619:19至1619:38時期間，事故駕駛員未能有效制動煞車。
6. 選取銲道完整對接之車身骨架，試驗之抗拉強度可達規範值97%，顯示正常銲道之強度接近車身結構母材的強度。
7. 自新澳隧道出口後之連續彎路範圍內，有設置連續彎路標誌，另於117K+200處設有「左彎」標誌1面加強警示，其餘往北至事故位置路段間，未再針對條件不佳的彎路設置標誌。
8. 事故車輛共計載有45人，計造成乘客6人罹難、占比3%；乘客10人重傷、占比22.2%；隨團服務人員與乘客3人計4人中傷、占比8.9%；事故駕駛員、推銷員與乘客23人計25人輕傷、占比55.6%。
9. 本事故6名死亡與10名重傷乘客，事故時皆坐於車輛後半段；事故車輛失控左偏側後，車身左後段撞擊對向山壁之擋土牆，左側安全門至第10排座椅之附近結構遭受破壞，於缺少完整車體保護下，死亡與重傷乘客中至少12名，連同左側第8排及第9排座椅，由車身左後段破口處遭拋出車外，應為造成多達16名乘客罹難或重傷之原因。
10. 隨團服務人員於行程中同意非屬旅行團之推銷員搭乘，違反旅行業管理規則有關遊覽車以搭載所屬觀光團體旅客為限，沿途不得搭載其他旅客之規定。
11. 交通部觀光局雖已建立旅行業稽查機制，惟現行路檢稽查作業仍未能有效發現非屬旅行團旅客之推銷員於遊覽車行駛途中販售商品之情形。

本次事故「運輸安全改善建議」共22項：

對「名盛實業有限公司」提出之運輸安全改善建議：

1. 制訂「車身骨架銲接」及「銲接品質查核」施工相關標準或規範，供銲接人員及品質查核人員依循，以提升車體打造品質。
2. 確實依通過車輛安全檢測基準審查之座椅安裝方式安裝座椅，並建立座椅安裝品質查核機制。

對「交通部」提出之運輸安全改善建議：

1. 修訂車輛安全審驗相關法規，要求大客車車身打造廠制訂「大客車車身骨架銲接」及「銲接品質查核」施工相關標準或規範，並建立銲接及品質查核紀錄及溯源程序，以確保車體打造品質符合安全標準。
2. 強化車輛型式安全審驗機制，研擬可發覺以下狀況之作法，確保大客車車身結構具備應有強度並符合法規要求。
   • 車身骨架銲接不確實
   • 實車的車身結構強度未達檢測基準
   • 檢測機構未能有效查核車身骨架銲接情形
3. 重新檢視現行車輛安全檢測基準第48、49項，明確化座椅固定之測試規範，使實車與通過審驗之座椅固定裝置必須相同；並確認上述兩項檢測基準中之座椅固定裝置相關規範相互兼容。
4. 針對須符合車輛安全檢測基準第48、49項之遊覽車，研擬「使用中車輛座椅固定裝置強度」確認之標準及方式，確保使用中車輛座椅固定裝置具有適當強度。
5. 重新檢視路側擋土牆、護坡等其他同性質設施之施工相關法規，考量該設施之外觀形式，增加安全裕度，以降低車輛失控撞擊時所造成之傷害性。
6. 持續推動並完成大客車後座乘客應繫妥安全帶之立法作業。
7. 增訂遊覽車客運業執行旅行相關業務時，後座乘客應繫安全帶之規定，除高速公路及快速公路外，所有道路皆應適用。
8. 重新檢討座椅強度檢測基準，明訂必要之動態與靜態檢測方式與標準，以避免乘客座椅在符合檢測基準的情況下脫離車體。
9. 強化座椅安裝品質一致性核驗作業，明訂座椅安裝施作程序與檢核作業，建立安裝紀錄及溯源程序，確保檢測與實車安裝狀況一致，提升車輛安全審驗中心之座椅品質一致性核驗作業。

對「交通部公路總局」提出之運輸安全改善建議：

1. 評估增加遊覽車客運業駕駛人定期訓練時數及實車駕駛訓練，或可考量加入模擬器訓練課程，藉以評估駕駛人於特殊地形及天候狀況下之操作情形，以提升其安全駕駛技能。
2. 檢視與強化職業駕駛人體格檢查相關規定與指引中，有關糖尿病且血糖無法控制良好之評估，並研議將其納入60歲以下職業駕駛人體格檢查項目之可行性。
3. 會同交通部觀光局，針對遊覽車行車中商品推銷相關之安全問題，共同研議有效之改善策略並落實執行。
4. 檢視所轄管公路之設計速率與速限訂定之適當性，若有速限高於設計速率之需求，應確保各車型在速限內均能安全行駛，否則即應改善道路幾何條件或加強交通工程設施，以策安全。
5. 檢視所轄公路路側擋土牆、護坡等其他同性質設施之外觀形式或設置位置，並修飾可能影響行車安全之牆體邊角，避免車輛失控撞擊時造成嚴重傷害。

對「財團法人車輛安全審驗中心」提出之運輸安全改善建議：

1. 督導大客車車身打造廠制訂「車身骨架銲接」及「銲接品質查核」施工相關標準或規範，供銲接人員及品質查核人員依循；並建立銲接及品質查核紀錄與溯源程序，以利大客車車輛型式安全審驗作業。
2. 強化品質一致性核驗機制，現場核驗時增加查驗實車車身骨架銲接情形，以提升車身打造施工品質。
3. 座椅廠商申請車輛安全檢測基準第 48 項「安全帶固定裝置」及第 49 項「座椅強度」檢測時，應要求廠商提供詳細之座椅規格與固定方式資料，並確認所提資料與檢測進行狀況相一致。

對「瑞其科技有限公司」提出之運輸安全改善建議：

1. 進行大客車車身結構強度檢測時，應確認所設定之車身骨架與實車骨架接點一致，並強化實車骨架銲接情形之查核方式。

對「交通部觀光局」提出之運輸安全改善建議：

1. 會同交通部公路總局，針對遊覽車行車中商品推銷相關之安全問題，共同研議有效之改善策略；另要求旅行業加強向乘客宣導行車中應繫妥安全帶之規定。

對「好視野旅行社」提出之運輸安全改善建議：

1. 強化導遊與隨團服務人員之安全宣導與教育訓練，落實行車中應繫妥安全帶之規定。

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