國家運輸安全調查委員會發布「1201臺鐵第611次車鳳林隧道重大鐵道事故」調查報告。

民國110年12月1日，一列交通部臺灣鐵路管理局由臺東站開往花蓮站第611次復興號列車，於2039時行駛於萬榮至鳳林間鳳林隧道時，因施工圍籬脫落傾倒撞及第3車後端手動解鎖裝置提手，致提手上提並轉動，使第3車與第4車間之連結器解連造成列車分離。列車於分離後，軔管壓力驟降至0kg/cm2致列車緊急緊軔作動，並於2040時停止於K33+946處。列車停車後，車長進行列車巡檢確認第3車與第4車分離，列車於2049時開始執行退行連掛程序，並於2055時完成連掛後續行，本次事故未造成人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法，國家運輸安全調查委員會為負責本次鐵道事故調查之獨立機關，受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部臺灣鐵路管理局、交通部鐵道局東部工程處、工信工程股份有限公司、台灣世曦工程顧問股份有限公司。本案調查報告於民國112年1月6日經本會第46次委員會議審議通過，並於1月12日公布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，調查發現共計7項，改善建議共計6項，如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 施工單位工信工程進行施工圍籬移設時，沿用既有施工圍籬的舊孔洞實施複焊，造成焊孔擴大、鏽蝕延續等結果，即使另外加設斜撐鋼筋進行額外加固，仍無法符合原始設計之應力抵抗值，在歷經約1個月多趟次列車通過後，施工圍籬焊接點逐漸鬆動不穩固，可抵抗的應力逐漸下降，當事故列車通過時，因施工圍籬應力承受不住風壓吸引，進而發生脫落傾倒現象。
2. 事故列車通過該路段時，自第1車開始與脫落傾倒之施工圍籬發生碰撞並延續至第2、3、4車，其中第3車後端手動解鎖裝置提手上留有與施工圍籬高度相關性之紅色漆料，顯示曾與施工圍籬發生碰撞，造成提手上提並轉動，使連結器解連造成列車分離。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 工程主辦機關鐵道局東工處及監造單位台灣世曦於抽查時，發現施工單位工信工程於現場設置之施工圍籬，未依規範執行維護且有侵入建築界限之情形，但未立即要求工信工程改正，不利於施工圍籬之安全管理。
2. 施工單位工信工程之施工圍籬施工圖未符合現場實際狀況，包括未標示出施工圍籬遇有落水井的施工工法，且施工圖底柱鋼筋有剛好落於擋碴牆間隙之情形，不利於現場施工人員按圖施工，無法確保施工圍籬符合既有的應力檢核計算標準以及假設條件。
3. 臺鐵局未規範列車分離後，在路線恢復正常運轉前的確認程序及恢復正常運轉之條件，當有外物或設備遺留在路線上時，容易與後續通過之列車產生碰撞，衍生二次事故。

「其他調查發現」共2項：

1. 可排除本次列車分離事故屬於人為操作手動解鎖裝置提手、連結器高差及車廂前阻後湧等因素所造成。
2. 施工圍籬固定於擋碴牆面之選擇，會影響施工圍籬脫落時傾倒之方向，如施工圍籬設置於面向營運路線之擋碴牆面，在發生脫落傾倒時，因缺乏擋碴牆阻隔，有較高的風險向營運路線傾倒而危害運轉安全。

本會提出鐵道安全改善建議計6項：

致「交通部臺灣鐵路管理局」共1項：

1. 增訂運轉規章或標準作業程序，訂定列車分離事故後，現場確認程序及恢復正常運轉之條件，以避免產生二次事故。

致「交通部鐵道局」共3項：

1. 針對移設後重複使用之施工圍籬，制定額外加固或其它監控措施並納入規範，並重新考量臨軌路段施工圍籬與擋碴牆之間的配置方式，防止施工圍籬脫落。
2. 強化臨軌路段施工圍籬的品質查證內容，將是否侵入鐵路建築界限以及穩固狀態列為查證之重點，確保施工圍籬符合設置規範。
3. 督導交通部臺灣鐵路管理局，確實完成增訂運轉規章或標準作業程序，納入列車分離事故後，現場確認程序及恢復正常運轉之條件。。

致「台灣世曦工程顧問股份有限公司」共1項：

1. 強化臨軌路段施工圍籬的抽查機制，包括施工圍籬是否侵入鐵路建築界限、穩固狀態及養護情形，確保臨軌路段施工圍籬品質。

致「工信工程股份有限公司」共1項：

1. 針對移設後重複使用之施工圍籬，重新評估額外加固或其它監控措施，並重新考量臨軌路段施工圍籬與擋碴牆之間的配置方式，防止施工圍籬脫落。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

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