國家運輸安全調查委員會發布：花蓮縣和平港引水人登輪時遭船舶夾傷重大運輸事故調查報告。

民國109年1月30日約1324 時，一艘達和航運股份有限公司所屬瑞和水泥專用船（以下簡稱瑞和），船籍港基隆，IMO 編號9491816，總噸位14233 ，與一艘和平工業區專用港實業股份有限公司（以下簡稱和港公司）所屬和港2號拖船（以下簡稱和港2號），由達和公司負責管理，船舶號數013633，總噸位400，在和平港引水站會合，約1326時事故引水人於瑞和引水梯攀爬過程中，腿部遭受和港2號延伸踏板擠壓受傷，本事故無環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、經濟部工業局和平工業專用港管理小組、和平工業區專用港實業股份有限公司、達和航運股份有限公司、和平港引水人辦事處。本調查報告於民國112年1月6日經本會第46次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共4項：

1. 本事故登輪計畫之失敗並造成事故引水人受傷涉及多項因素，包括：引水人登輪前指揮不當、瑞和船長擋浪措施不當、瑞和船長與引水人溝通不當，及瑞和未能保持原來的進港航向010度等，造成瑞和船艏向與湧浪前進方向成90度交角，引水船船體將左右橫搖劇烈，造成引水人登輪困難之窘境與危險。
2. 和平港受天然環境影響之因素，在海氣象狀況不良情況下，利用拖船作為專用引水船存在高風險。
3. 事故引水人於整起事故事前未經風險評估，忽略國際引水人登輪應遵守之常規慣例而造成此事故。
4. 和平港信號臺之航道監控責任與引水人之領航方式是呈衝突關係，包括進港船等三方面都未能顧及船舶之航行安全情況，造成引水人領航方式獨斷與信號臺航道監控之導航盲點。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 港口經營機構及引水人主管機關未盡監管之責，對提升專用引水船安全接送之任務，未做出積極有效之管理。
2. 航政主管機關未針對引水人安全問題，如維護引水船之保全及保護引水人之安全，提出改善措施以維港口航道及航行之安全。
3. 近9年我國引水人執行領航任務時發生9次引水人受傷或罹難事故，長久以來引水人作業高風險持續存在，而我國引水人管理規則仍無檢討及明確規定引水船之安全標準規範。

「其他調查發現」共1項：

1. 經濟部工業局於民國92年函和平港公司核定之「和平工業專用港營運管理計畫書」內即提到有關港勤船舶中之拖船可兼領港船，基於引水人之安全及時空背景之改變，有重新檢討的必要性。

本次事故「運輸安全改善建議」共7項：

致 「和平港引水人辦事處」

1. 依據引水人管理規則第8條規定，建立代用船舶（引水船）之風險評估管理機制。（TTSB-MSR-23-01-007）
2. 與經濟部工業局和平工業專用港管理小組協商並建立規範，以拖船作為專用引水船作業時，應杜絕引水人於主航道中執行登輪之任務，以確保其人身安全。（TTSB-MSR-23-01-008）
3. 加強所屬引水人風險意識，與信號臺建立良好溝通，依規定進入主航道，遵守國際引水人登離輪程序。（TTSB-MSR-23-01-009）

致 「和平工業區專用港實業股份有限公司」

1. 確認海圖圖例引水站為主航道領航起點，進入航道後為信號臺導航區，進港船應依循航道方向接受信號臺導航指引。（TTSB-MSR-23-01-010）

致 「經濟部工業局（和平工業專用港管理小組）」

1. 督導和平港公司建立機制，引水人於海況不良情況，應於引水站登輪點外圍空曠海域登輪，待引水人安全登輪後再接近主航道起點位置。（TTSB-MSR-23-01-011）

致 「交通部航港局」

1. 依據引水人管理規則第8條規定，研擬專用引水船之規範與指引，督導引水人辦事處建立引水船之風險評估管理機制，強化配置人員落水後之救生設備，以確保引水船與引水人登離船作業之安全。（TTSB-MSR-23-01-012））

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

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