國家運輸安全調查委員會發布：大山雜貨船於金門縣烏坵北風碼頭擱淺船體破損進水重大運輸事故調查報告。

民國110年7月31日，一艘本國籍雜貨船大山，船籍港為高雄港，船舶總噸位1673 ，船舶號數014061，當日約1430 時，大山於靠泊烏坵北風碼頭過程中，船舶於碼頭左側岸邊擱淺，船艏左舷破損且機艙進水，大山無人員受傷，無環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、國防部海軍司令部、海軍陸戰隊指揮部、大山航運股份有限公司。本調查報告於民國112年1月6日經本會第46次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 大山遭受強烈西南湧浪影響，造成船舶操控困難，船身偏向岸邊之趨勢，以及強烈風壓推擠加劇船身往左偏移，使岸上頭纜因受力無法解開，導致船舶於碼頭岸邊發生擱淺。
2. 烏坵北風碼頭主管機關未能完善碼頭設施，提供多元靠泊方式，大山船長為配合碼頭需求卻違反操船常規，非以頂風頂浪方式靠泊，造成船舶打橫跑位無法挽救之情況。
3. 烏坵北風碼頭未設置碼頭拖船之服務，於海況不良時提供必要之輔助，導致僅靠船長優良船藝之表現，亦無法完成安全靠泊反而造成事故。

「與風險有關之調查發現」共4項：

1. 軍方依前案大川輪事故案，雖研擬準備烏坵碼頭靠泊作業規範草案，但至本案大山事故發生止，軍方未提供書面之作業規定與相關訓練，故海軍聯絡官無法確認靠泊之安全標準，以確保船舶進出烏坵北風碼頭之航行及靠泊安全。
2. 船舶右舷靠泊時，船艉住艙受強風湧浪之影響甚巨，岸上纜工帶纜速度若未能配合適宜，將導致船舶打橫跑位產生靠泊不及之風險。
3. 強烈西南氣流與湧浪高度已造成船舶靠泊困難情況，惟船長未提高警覺採取延遲進港措施。
4. 在長期沒有無線電對講機可供靠泊聯繫之情況，專業碼頭纜工亦以包商工人代替，遇到緊急情況無法快速通信適時做出反應，增加碼頭靠泊帶纜之風險。

「其他調查發現」共2項：

1. 主管機關雖未強制要求船長必須右舷靠泊，實際上必須右舷靠泊之原因已造成船方壓力；同時岸方亦未提供左舷靠泊之應變辦法，讓船長明確了解另有選擇靠泊計畫。
2. 海軍司令部所屬海軍陸戰隊指揮部修正前揭作業規範草案後，已於110年12月10日函知烏坵守備大隊正式施行「海軍陸戰隊烏坵守備大隊水運執行作法實施細則」。

本次事故「運輸安全改善建議」共4項：

致 「國防部海軍司令部」

1. 重新檢視船舶進出烏坵碼頭相關靠泊及作業規範，依現行民用船舶靠泊烏坵碼頭作業情形，及軍方協助作業方式，確認主要安全標準，以確保船舶進出烏坵北風碼頭之航泊安全。所應考量之安全標準因素至少包含：

• 低潮位船艉吃水限制；
• 船底餘裕水深限制；
• 碼頭帶纜浪高（上浪）限制；
• 颱風期間與西南湧浪高度周期限制；
• 尊重船長靠泊專業，以決定烏坵北風碼頭靠泊方式；
• 確認船岸通訊及北風碼頭帶纜作業方式；

（TTSB-MSR-23-02-010）

2. 依據船舶補給項目如淡水及帶纜需求，重新檢視北風碼頭多元靠泊纜樁分布及碼頭運補設施如碼頭卸水管路延長等。（TTSB-MSR-23-02-011）
3. 與相關機構協商並評估配置拖船之可行性，於海氣象惡劣時，船舶可申請拖船協助，以提升船舶靠離泊之安全。（TTSB-MSR-23-02-012）

致 「大山航運股份有限公司」

1. 落實所屬船隊之安全管理，並宣導於惡劣天候靠泊烏坵北風碼頭時，須以安全為優先考量之保守態度及作為，以維自行靠離泊之安全。（TTSB-MSR-23-02-013）

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
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