國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：0428臺鐵第4206次車新馬站重大鐵道事故調查報告。

    民國110年4月28日交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵局）由宜蘭縣宜蘭站發車，目的地為花蓮縣花蓮站第4206次EMU500型（由4節車廂組成）電聯車（以下簡稱事故列車），約1822:00時，事故列車進入宜蘭縣新馬站前，行車方向第4節車底起火、冒煙，該事故無造成人員傷亡。

    本案經本會確認屬重大運輸事故，並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部鐵道局、臺鐵局等單位共同參與。本案調查報告於112年2月3日經本會第47次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 事故列車因潤滑油更換頻率不足，造成油品質劣化且未確實清潔卸油孔，羅東站發車後，牽引馬達轉子D端軸承潤滑不足、摩擦力增加，造成牽引馬達運轉溫度升高，後因溫度偵測器未置於馬達定子繞組內，導致牽引控制裝置無法接收馬達實際運轉溫度，進行動力抑制、故障燈號顯示等預警措施，提醒列車司機員牽引馬達異常情形發生。
2. 事故列車離開冬山站後，因牽引馬達持續高溫運作，導致馬達發生起火、冒煙，造成附有油漬之軔缸調整桿防塵橡皮套燒毀及齒輪箱外殼燒毀。

「與風險有關之調查發現」共4項：

1. EMU500齒輪箱上下蓋重新組裝密封時，臺鐵局從未就密封膠材料性能及施工等，訂有檢測、測試、施工方式等標準作業規定，並自行更換原廠建議密封膠，可能造成齒輪箱密合度、耐熱性不足，產生漏油之狀況。
2. 臺鐵局二級檢修項目未依原廠更換齒輪箱潤滑油期程辦理，造成油品質劣化不利於軸承潤滑，增加齒輪與馬達D端軸承因潤滑不足引發異常磨耗與高溫等現象等現象。
3. 臺鐵局EMU500型各級檢修工作項目所列齒輪箱潤滑油品型號與實際維修使用之油品型號不符，顯示檢修文件資料未能即時更新，不利確保維修品質。
4. 臺鐵局辦理牽引馬達轉子清潔時，未依原廠規定同步更換軸承，造成長時間運轉後，提高軸承損壞風險。

「其他調查發現」共2項：

1. 臺鐵局進行EMU500齒輪箱保養清潔，齒輪箱上下蓋接合面處存有少量髒污及箱內部存有油汙。
2. 臺鐵局牽引馬達檢修紀錄檢修項目與「交通部臺灣鐵路管理局EMU500型電聯車定期檢修項目」未具一致性，增加第一線維修人員認知疑義。

本會提出運輸安全改善建議計4項：

致「交通部臺灣鐵路管理局」共3項：

1. 重新檢視各型電聯車牽引馬達溫度偵測安裝位置，確保其符合原廠設計手冊。
2. 制定各型電聯車使用非原廠材料品項選用、性能檢測、施工之標準作業程序。
3. EMU500型各級檢修工作項目納入齒輪箱潤滑油更換期程、馬達轉子D端清潔回流孔及卸油孔等、牽引馬達轉子軸承更換期程等及重新檢討各級檢修工作項目之齒輪箱潤滑油品項型號。

致「交通部鐵道局」共1項：

1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理之各項安全改善建議，依鐵路法納入定期及不定期檢查項目，監督臺鐵局確實改善並列管追蹤。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw