國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：0411臺鐵第126次車中壢站重大鐵道事故。

    民國110年4月11日1809時，交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵局）由雲林縣斗南站開往基隆市七堵站之第126次自強號（以下簡稱事故列車）進入桃園市中壢站時，臺鐵局人員發現第3車海側車底起火並取滅火器噴灑，1836時起將1、2股道斷電並由消防人員向列車底部噴水，1922時恢復通電及雙向運轉，該事故無人員傷亡。

    本案經本會確認屬重大運輸事故，並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部鐵道局及臺鐵局共同參與。本案調查報告於民國112年2月3日經本會第47次委員會議審議通過。

    本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 因臺鐵局未訂定EMU300型列車各級檢修手冊，亦未要求施作人員使用原廠規範之螺絲，故施作人員於事故列車臨時檢修第3車第1轉向架車軸時，使用相似尺寸之替代品且未安裝具凸舌緣之止檔片。螺絲安裝完成後，施作人員未依規定請檢查人員確認安裝結果，或檢查人員僅以目視及檢查槌敲擊確認螺絲鎖固狀態，未發現該螺絲鎖固處未依原廠規範使用止檔片。因施作人員未使用止檔片無法將螺絲固定在鎖緊位置，列車運行所產生之振動使螺絲及軸端蓋鬆脫，進而造成軸承嚴重損害。軸承持續摩擦產生高溫，使人形橡膠簧起火燃燒。

    「與風險有關之調查發現」共2項：

1. 臺鐵局未依原廠規範訂定EMU300型各級檢修程序，不利維修人員依原廠標準進行檢修作業。
2. 臺鐵局未規範維修人員於外包維修人員安裝軸端蓋等零件後確認安裝結果，不利確保維修品質。

    「其他調查發現」共3項：

1. 臺鐵局未依原廠維修手冊內容規範軸端蓋螺絲鎖緊扭力值。
2. 臺鐵局運務處「行車事故應變處理標準作業程序」，未規範站內有列車火災時，旅客疏散緊急集合點及現場隔離規範、後續列車可否進站之判斷準則及旅客站間下軌道疏散程序。
3. 臺鐵局於列車車底未設有偵煙或偵火設備，遇有火災時不會在駕駛臺產生告警，司機員無法立即得知火災情形並即時處置。

    本會提出運輸安全改善建議計6項：

致「交通部臺灣鐵路管理局」共5項：

1. 雖EMU300列車已停止營運，仍應全面檢查各型列車，確認使用符合原廠規範尺寸之軸端螺絲及止檔片。
2. 雖EMU300列車已停止營運，仍應依原廠文件內化並建立各車型檢修手冊，提供維修人員作業依據。
3. 教育維修人員應使用符合原廠規範尺寸之零件，並落實臨時檢修紀錄及督導，以確保檢修品質。
4. 修訂「行車事故應變處理標準作業程序」，特別著重強化車長執行旅客疏散程序；增訂車站內遇列車火災時之旅客疏散點、現場隔離規範及後續列車可否進站之判斷準則。
5. 評估於未來新採購車種或於車站加設列車底部偵煙及偵火設備，以利司機員立即判斷故障原因做出正確處置。

致「致交通部鐵道局」共1項：

1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理之各項安全改善建議，依鐵路法納入定期及不定期檢查項目，監督臺鐵局確實改善並列管追蹤。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw/

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw