亞聯汽車客運股份有限公司所屬一輛營業大客車（以下簡稱事故車輛），車牌號碼059-FS，為1728路線之國道客運，於民國111年8月1日1200時，約以105公里/小時之速度行駛於國道3號南向57.4公里處中線車道時，車身逐漸靠右偏，隨後右側車頭撞擊外側車道前方一輛自用大貨車左側車尾，撞擊後駕駛事故車輛之駕駛員欲將車輛往左側駛回中線車道，過程中車身傾斜後左右擺盪，最終事故車輛向右翻覆並滑行至57.6公里處停止，事故駕駛員及乘客共計16人受傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，國家運輸安全調查委員會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構） 包括：交通部、交通部公路局、交通部高速公路局、台灣戴姆勒亞洲商車汽車股份有限公司以及亞聯汽車客運股份有限公司等。

本事故調查報告草案於民國112年8月完成，依程序於民國112年10月13日經運安會第55次委員會議初審修正後函送相關機關(構)提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國112年11月17日經運安會第56次委員會議審議通過後，於民國112年12月14日發布調查報告。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計11項，改善建議共計5項。

壹、調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故駕駛員於高速行駛過程中，多次出現往左低頭、單手駕車，並進行與操作車輛無關之動作，而事故發生約1分鐘前，事故駕駛員向左變換車道完成後，更頻繁往左低頭，其視線範圍可能為車門置物架上之行動電話或其他物品，最後事故車輛於向右偏移車道過程中，事故駕駛員因分心未能注意右側車輛動向，以致撞擊右側車道大貨車而發生事故。

與風險有關之調查發現

1. 事故發生過程中，事故駕駛員不斷有分心駕駛之動作產生，其將視線專注力分散至駕車以外之行為，可能導致注意力未完全專注於車外狀況，使其未能掌握車前動態並及早發現事故車輛偏離車道。
2. 事故駕駛員於行駛過程中常有，多以單手或雙手手肘操控方向盤，於事故發生前係以右手單手操控方向盤，當即將撞上右前方大貨車時，難以快速並正確控制車輛動向，增加車輛失控之風險。
3. 亞聯客運雖訂有相關規定與罰則，然於實際管理時未能確實執行，且教育訓練未能發揮其效用，無法透過確實之管理及有效之訓練來改正駕駛員行為，使其持續以不安全之概念駕駛車輛。

其他調查發現

1. 本事故未繫安全帶之乘客事故受傷之機率及嚴重程度皆較高，且前半段乘客可能因事故駕駛員之提醒而有較高之安全帶使用率，進一步避免乘客因意外受傷或降低受傷嚴重性。
2. 事故駕駛員無正確使用方向燈之習慣，有影響交通安全之虞，亦會影響其他駕駛人之行駛判斷。
3. 國內公路汽車運輸業推動安全管理系統仍有其困難之處，除尚未制定推動安全管理系統相關法規外，若高階管理階層未有較為積極的自主安全管理意識，僅維持既有的安全管理機制，則較難進一步推動更深入之安全管理系統管理方式。
4. 我國公路汽車運輸業尚未普及應用安全管理系統，本案業者亞聯客運亦未導入相關系統或標準，檢視其現有之管理作為，僅能對應安全管理系統四大構面中之部分要素，且未能完全發揮其管理效果。
5. 事故車輛所配備之影音設備僅能收看衛星電視，並無影音播放系統，致無法播放相關宣導影片，僅能仰賴駕駛員口頭向乘客宣導，或將相關標語張貼於明顯處等方式，以提醒乘客繫妥安全帶。
6. 亞聯客運駕駛員向乘客宣導安全帶使用之作法，未有相關標準作業流程，以致於不同駕駛員可能會有不同之作法及宣導細膩度之差異，可能使乘客無法獲得一致性之宣導訊息。
7. 事故車輛按規定不需裝設車道偏離警示輔助系統，即使裝設此系統，於事故發生前，事故車駕駛員持續開啟方向燈，車道偏離警示輔助系統將判斷駕駛人正意圖變換車道而不提供警示。

貳、改善建議

致亞聯汽車客運股份有限公司

1. 強化駕駛員管理制度及教育訓練方式，並改善駕駛員不安全之分心駕駛及方向盤操作行為，以提升行車安全。
2. 強化宣導乘客使用安全帶之作業程序，使駕駛員有一致性之宣導方式，以確保乘客知悉使用安全帶之規定。
3. 強化公司安全管理機制，以提升組織內部的安全意識並形成安全文化。

致交通部公路局

1. 督導亞聯客運強化駕駛員管理制度及教育訓練方式，使其能改善駕駛員不安全之分心駕駛及方向盤操作行為；督導亞聯客運強化宣導乘客使用安全帶之作業程序。
2. 輔導國內公路汽車客運業者導入強化公司自主安全管理機制。

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
公路調查組 組長 曾仁松
電話：02-77276270
電郵：jstseng@ttsb.gov.tw