國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1120509臺鐵第3121次區間車於嘉義至水上站間撞及異物事故」調查報告。

民國112年5月9日約0511時，交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵局）南下第3121次車（以下簡稱事故列車）行經嘉義至水上站間里程約K299+756處，撞及交通部鐵道局（以下簡稱鐵道局）中部工程處（以下簡稱中工處）施工廠商完工後遺留在第四工區剪刀門旁軌道上之小型平台車，造成該列車主排障器斷裂，第1節及第2節車廂下方設備受損，小型平台車框架結構及2組車輪散落在近水上站附近軌道旁，該事故無人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法，本會為負責本次鐵道事故調查之獨立機關，受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部、鐵道局、臺鐵局（現為國營臺灣鐵路股份有限公司）、台灣世曦工程顧問股份有限公司、展群營造股份有限公司，及俊吉營造股份有限公司。

本調查報告於民國113年5月20日經本會第63次委員會議審議通過後發布。本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，調查發現共計11項，改善建議共計8項，如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 事故當日，施工廠商為執行鐵道局中工處C603標工程，施工人員於嘉義至水上站間第四工區進行電力桿基礎封頂及拆模作業完工後，現場工程師、現場負責人及監看員未落實完工檢查，未於施工範圍確認現場機具撤離情形後再離開工區，致小型平台車遺留在近工區剪刀門旁之臨東線軌道上，造成臺鐵局恢復營運後，事故列車南下行經施工路段里程約K299+756處撞及遺留之小型平台車，致列車主排障器斷裂及車廂下方設備受損。

「與風險有關之調查發現」共6項：

1. 施工人員完工撤離後，施工廠商品管工程師未至第四工區施工地點檢查；台灣世曦監造以施工廠商提供另一施工地點之錄影及照片，認爲施工區域已完成檢查，亦未執行現場查核，未能發現工區軌道未淨空。
2. 施工廠商每日勤前教育及危害告知未達到使施工人員落實完工檢查之效果，現場負責人變更管理機制未能完善，無法讓被臨時指派人員充分了解現其工作職掌及檢查重要性，及促使第一線作業人員具備積極的檢查作為，致使施工人員輕忽而未能於完工後再次巡查施工範圍。
3. 施工廠商安全教育訓練未能發揮成效，及完工後檢查程序未能參照鐵道局作業標準，建立檢查人員應判別完工後可能造成工區異物入侵軌道來源之檢查作為，並據以提醒及要求施工人員注意軌道淨空，致使施工廠商完工後安全檢查作業未能發揮成效。
4. 中工處完工後安全檢查由監造代為執行，未能考量現場檢查與表單填報之來源一致性，檢查表單仍由中工處人員填報，無法督促監造確實據以執行現場查核。
5. 施工廠商未建立工區人員攜入及攜出機具材料點檢機制，如提出當日攜帶品項清冊核對數量及指派人員清點，無法讓保全及施工人員有效控管攜帶進出工區之物品數量及流向，及提供作為完工後檢查軌道淨空之參考依據。
6. 臺鐵局行車人員在職訓練未能發揮效用，及年度模擬機駕駛訓練未落實，無法實際考核司機員之操作正確性，致使司機員未能依規定即時停車及通報，仍以不安全之觀念駕駛列車。

「其他調查發現」共4項：

1. 施工廠商未能參考職業安全衛生相關規定，於工區出入口處設置輔助照明設施，不易提升施工人員於夜間工作環境之可視性。
2. 交通部「通勤電聯車車輛技術標準規範」及國際規範，已採用列車實際最高運轉速度作為主排障器結構強度計算條件及V型外觀設計，提升主排障器結構強度，臺鐵局電聯車有關主排障器性能需求之設計條件應予評估及納入參考，以降低列車主排障器撞及異物後致發生斷裂及捲入轉向架車輪的風險。
3. 事故現場施工人員均完成新進人員安衛教育及鐵路沿線施工安全衛生教育訓練，施工資格符合鐵道局要求。事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響影響施工人員作業表現之醫療、藥物與酒精因素。
4. 事故列車於出車前動力及煞車系統檢查正常。事故列車行駛於嘉義至南靖站間，列車未有故障訊息產生，司機員均依路線速限操作列車運行，未超速。

本會提出「運輸安全改善建議」計8項：

致「交通部鐵道局」

1.  針對鐵路沿線施工安全管理，落實及強化業主、監造及施工廠商間之工區現場管理及完工安全檢查機制，確保人員及機具材料撤離後之軌道淨空。具體改善作為至少應包含：
   (1) 強化安全教育訓練；
   (2) 督促監造單位及施工廠商強化完工安全檢查作業，並落實安全檢查人員工作職掌之規定；
   (3) 建立現場負責人變更管理機制；
   (4) 建立出入工區人員及機具材料檢核機制，並納入完工後申請路線解除封鎖之確認項目。

致「國營臺灣鐵路股份有限公司」

1. 強化行車人員教育訓練，落實模擬機駕駛訓練機制，並納入營運路線可能發生之列車行駛異常情境如異物入侵軌道，確保司機員能依規章正確處置及通報。
2. 參考交通部「通勤電聯車車輛技術標準規範」及國際規範，提升未來電聯車主排障器撞及軌道異物之抗撞及掃除能力。

致「台灣世曦工程顧問股份有限公司」

1. 督導施工廠商落實工區現場負責人完工檢查及品管人員完工後巡檢作業。
2. 落實完工後安全檢查作業之監造職責。

致「展群營造股份有限公司」

1. 落實工區現場完工檢查，建立現場負責人變更管理、人員及機具材料檢核機制，避免造成機具材料遺留軌道風險發生。
2. 落實品管人員執行完工巡檢範圍。
3. 檢視並改善工區出入口照明，提升夜間施工人員作業環境之可視性。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話：02-7727-6217
電郵：viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
鐵道調查組 次席調查官 林彥亨
電話：02-7727-6257
電郵：henrylin@ttsb.gov.tw