國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1121012長弘次氯酸鈉罐槽車台2線往東貢寮路段翻覆事故」重大運輸事故調查報告。

民國112年10月12日1040時，長弘通運股份有限公司1輛營業貨運曳引車拖運裝有次氯酸鈉之罐槽體半拖車，於台2線東向102K+047處（雙向雙車道，速限50公里/小時），約以車速70公里/小時駛入左彎道，車身大幅度向右傾斜後於102K+115處翻覆，並撞毀外側護欄後再持續翻滾，最終停於102K+140處路肩外側草地。曳引車頭嚴重變形，罐槽體與上方孔蓋破損，內部次氯酸鈉溶液洩漏流至雙向車道，造成駕駛員1人死亡。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，國家運輸安全調查委員會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部公路局、長弘通運股份有限公司、社團法人中華勞動學會等。

本事故調查報告草案於民國113年8月完成，依程序函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國113年11月8日經運安會69次委員會審議通過後，於民國113年11月21日發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計10項，運輸安全改善建議共計8項。

壹、調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故車輛逆向行駛於對向車道進行超車，並以向左急轉之操作駛入彎道，致車輛行駛軌跡小於道路轉彎半徑，亦同時使側翻臨界速度降低；在車輛超載、超速且車速高於翻臨界速度之情況下，由於大部分重量集中於裝載貨物之半拖車，使半拖車在彎道上向道路外側傾倒，曳引車也因此受半拖車向右之拉力而傾斜，最終導致整車向右側翻覆。

與風險有關之調查發現

1. 依目前罐槽車之罐槽體定期檢驗機制，交通部許可之罐槽體檢驗機構無法有效察覺業者未依規定變更罐槽體之情形；監理機關亦無法有效監督該罐槽體檢驗機構執行檢驗之品質，可能導致未依規定變更罐槽體的載運危險物品車輛行駛於道路上，影響行車安全。
2. 長弘將載運任務委託給金泰洋後，未有檢核機制對金泰洋的運作狀況進行確認，因此未能察覺如事故車輛超載、警示設施不足及未正確標示載運內容物等問題。
3. 事故路段之行車速限設定為每小時60公里，已超過推估的道路設計速率，車輛以每小時60公里的速度行駛此平曲線路段時，可能會面臨側滑或側翻的風險。
4. 事故車輛完成超車動作時，佔用對向車道之最短行駛距離為162至233公尺，對照事故車輛未能在劃設的125公尺行車分向線內完成超車，顯示該段行車分向線長度不足，無法提供足夠的安全超車距離。

其他調查發現

1. 事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照以及有效之道路危險物品運送人員訓練證明書；無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現受睡眠不足或排班造成之疲勞、酒精及藥物影響；事故車輛之保養、定期檢驗、輪胎及煞車系統正常。
2. 事故車輛之罐槽體並非原竣工之罐槽體，長弘並未依規定辦理罐槽體變更登記。
3. 事故車輛之罐槽體載運容積率超過90%，自由液面效應的影響較小，因此本次事故中未裝設防波板裝置對於事故車輛翻覆的影響應較小，但無法完全排除其潛在影響。
4. 檢驗人員執行檢驗作業時，在事故車輛罐槽體內部未有防波板的情況下，於檢驗紀錄表罐槽體「防波板」項目中填寫合格，與實車狀況不符；檢驗人員在竣工檢驗時，於檢驗紀錄表「其他」欄位增加「防翻滾裝置」檢驗項目而進行檢驗，後續定期檢驗時，則由於檢驗紀錄表未有「防翻滾裝置」之檢驗項目，而未進行記錄。
5. 公路局北區養護工程分局未留存台2線原道路工程設計相關圖資，道路養護工程僅依道路既有狀況進行養護，可能使養護後之道路線形標準低於原設計標準，而產生潛在交通安全風險。

貳、運輸安全改善建議

致長弘通運股份有限公司

1. 加強所屬駕駛員對於超車時之行車安全概念，避免進入彎道時因超速或急轉彎之操作而發生翻覆狀況。
2. 建立檢核機制以掌握所委託之營運管理業者運作狀況，以避免車輛發生超載、缺乏足夠警示設施及未正確標示載運內容物之情形。

致社團法人中華勞動學會

1. 督導所屬檢驗人員於執行檢驗作業時，應依照檢驗紀錄表所訂之內容確實查核，以確保罐槽體各部位狀況符合標準。

致交通部

1. 制定在不同設計速率下之最短可超車行駛距離，作為連續禁止超車路段之最短間隔長度之依據，以提升車輛於進行超車時之行車安全。

致交通部公路局

1. 強化經交通部許可之罐槽體檢驗機構執行罐槽體定期檢驗之查核機制，確保該檢驗機構檢驗人員可確實進行檢驗作業，以提升罐槽體檢驗機構之檢驗品質。
2. 檢視所轄雙向雙車道公路平曲線路段前之超車視距與允許超車路段行車分向線長度，確保提供足夠的安全超車距離，使超車車輛可於行車分向線內完成超車動作。
3. 檢討公路系統基本資料庫之各工程資料，評估補齊轄管公路道路工程及交通工程相關資料與圖說，以作為公路養護及研擬改善計畫之依據。（此項為既有之改善建議，相關分項執行計畫仍在列管中，本次為第2次提出，請參考前案改善建議編號TTSB-HSR-23-03-008併案辦理。）
4. 檢視所轄管公路之設計速率與速限訂定之適當性，若有速限高於設計速率之需求，應確保各車型在速限內均能安全行駛，否則即應改善道路幾何條件或加強交通工程設施，以策安全。（此項為既有之改善建議，相關分項執行計畫仍在列管中，本次為第2次提出，請參考前案改善建議編號TTSB-HSR-22-11-015併案辦理。）

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組 組長 曾仁松

電話：02-77276270

電郵：jstseng@ttsb.gov.tw