國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：「1121125進安海豹娛樂漁業漁船與平安輪拖帶之運輸駁船於安平漁港外海碰撞人員落海失蹤事故」調查報告。

民國112年11月25日約1836時，於臺南市安平漁港西方6.4浬處，越南籍拖船「平安」輪（IMO編號9246126），船上載有船長及船員共計17人，拖帶「臺港514001號」平台駁船（水上行動業務識別碼416006589），與國籍娛樂漁船「進安海豹」（以下簡稱「進」船，漁船統一編號CT2-7157），「進」船載有船長與船員2人及乘客14人，發生碰撞事故，造成「進」船首實質受損，該船1名台籍乘客落海罹難、船長及船員2人重傷及4名台籍乘客受傷。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構），包括：交通部航港局、農業部漁業署、國家通訊傳播委員會、臺南市政府、台船環海風電工程公司、嘉時航運股份有限公司、越南PTSC海事公司，及進安海豹船東。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計19項，運輸安全改善建議共計6項。本調查報告於民國113年12月13日經本會第70次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 「進」船船長視力不佳及平安輪後甲板燈的照射可能造成光暈現象，未發現運輸駁船及風電基架，亦未能識別平安輪屬操縱能力受限的船舶，未依據國際海上避碰規則進行適當的瞭望和避讓。碰撞前3分鐘，「進」船減速3節並左轉避讓10度。碰撞前53秒，「進」船船速增加至16.6節並維持定向，未採取安全速度而導致碰撞。
2. 「進」船與運輸駁船碰撞前，1名乘客位於「進」船駕駛臺左側走道未穿著救生衣，該處舷牆約高58公分且無欄杆保護。兩船碰撞後，該名乘客落海後溺水罹難。

本次事故「與風險有關之調查發現」共8項：

1. 兩船碰撞前10分鐘，平安輪大副關閉自動雷達測繪裝置（Automatic Radar Plotting Aids , ARPA）的自動警報聲響功能，改用手動擷取目標。發現「進」船快速接近期間，曾使用雷射筆及探照燈照射周遭漁船，未能發揮警示效用。
2. 平安輪大副透過自動雷達測繪裝置（Automatic Radar Plotting Aids , ARPA）發現1艘漁船從右後方快速接近，且查無「進」船的船舶自動識別系統（Automatic Identification System , AIS）信號、船名或呼號時，如能號笛鳴放急促之短聲至少5響表示疑慮，並輔以至少5短而急促之閃光信號警示「進」船，應可增加「進」船船長之碰撞警覺。
3. 運輸駁船於靠岸執行檢驗時，可使用發電機或應急電瓶供電給航行燈。運輸駁船於海上拖航期間不得有人滯留，致無法使用發電機提供電源給航行燈使用，運輸駁船業者改用太陽能航行燈。
4. 我國航政主管機關尚未制訂運輸駁船航行燈規定，此類無人值守船舶使用未經我國航政主管機關認可之航行燈，其規格或安裝位置可能不符合相關法規要求，導致運輸駁船業者無所適從。
5. 「進」船更動欄杆後，未向航政機關報備及重新申請檢查，部分舷牆高度低於1公尺且無護欄，增加船員或乘客的落海風險。
6. 本事故發生前3個月期間，「進」船船主、航政主管機關及漁政主管機關未發現「進」船船舶自動識別系統（Automatic Identification System , AIS）發報異常，影響船舶之識別及遭遇緊急狀況時之處置與查證。本事故航次，「進」船船舶自動識別系統（AIS）未發報船位、船名或呼號。
7. 「進」船出港後，全船14名乘客均未穿著救生衣，且於航行中有5名乘客在兩側走道綑綁釣魚用具。
8. 「進」船之應急指位無線電示標（Emergency Position Indicating Radio Beacon , EPIRB）置於住艙內，與國家通訊傳播委員會之審驗紀錄不一致。

本次事故「其他調查發現」共9項：

1. 平安輪持有越南航政主管機關核發之船舶檢查證書，船舶檢查紀錄簿無異常登錄。
2. 平安輪持有越南航政主管機關核發有效之安全管理證書（Safety Management Certificate , SMC）與符合證書（Document of Compliance , DOC）。
3. 運輸駁船持有我國航政主管機關核發有效之船舶安全管理證書（Safety Management Certificate , SMC）。
4. 「進」船持有中華民國船舶檢查證書，船舶檢查紀錄簿無異常登錄。
5. 平安輪船長、輪機長及船員皆持有越南航政主管機關核發於效期內的適任證書。
6. 「進」船船長及漁航員持有我國主管機關核發於效期內之幹部船員證書及船員證書。
7. 平安輪船長於開航時已確認開啟平安輪航行燈、拖曳燈和警示燈、甲板燈光；運輸駁船船艏掛有菱形號標，太陽能航行燈及風電基架頂端警示燈，於黃昏時會自動開啟。
8. 「進」船於開航期間，航行燈及環照燈均在開啟狀態。
9. 「龍」船船長先目視發現平安輪，再以雷達掃描識別2個回跡並走出駕駛室目視確認平安輪、運輸駁船及風電基架。兩船相距約0.25浬時，「龍」船船長採取左轉10度避讓，約1823時至1824時，從運輸駁船後方穿越。

本次事故「運輸安全改善建議」共6項：

致「越南PTSC海事公司」

1. 強化船隊安全管理，船舶航行期間遵守國際海上避碰規則公約（International Regulations for Preventing Collisions at Sea , COLREGs）規定，當值航行員（Officer of the Watch , OOW）應善用視覺、聽覺、各式航儀及適合當前環境可使用之方法，保持正確瞭望，以避免船舶之碰撞危險。

致「交通部航港局」

1. 盤點我國無人值守運輸駁船使用太陽能航行燈之議題，強化航行燈應符合國際海上避碰規則公約（International Regulations for Preventing Collisions at Sea , COLREGs）之檢驗程序。此類船舶所裝設燈號應由航政機關或交通部認可之驗船機構檢查通過後，始得於航行中使用。

致「農業部漁業署」

1. 強化國籍娛樂漁業漁船之航行訓練及安全宣導，駕駛臺當值船員應善用視覺、聽覺、各式航儀及適合當前環境可使用之方法，保持正確瞭望，以避免船舶之碰撞危險，尤其漁船船長對拖船航行燈之辨識及避讓措施。
2. 落實娛樂漁業漁船裝設經中央主管機關指定之船舶自動識別系統船舶自動識別系統（Automatic Identification System , AIS）或船位回報器（Vessel Monitoring System , VMS）。發航前，船主或船長應向漁業署漁業監控中心查詢及確認船位訊號已回報。

致「臺南市政府」

1. 加強管理娛樂漁業漁船安全管理及宣導，船長確實要求乘客穿著救生衣，以確保乘客安全。

致「國家通訊傳播委員會」

1. 重新檢視應急指位無線電示標（Emergency Position Indicating Radio Beacon , EPIRB）審驗規定，強化作業程序並詳實紀錄相關文件（含照片）。

本會聯絡人

專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人
次席調查官 官文霖
電話: 02-77276202
電郵: michael@ttsb.gov.tw