國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1121105忠原遊覽車宜專1線往北太平山林道翻覆事故」重大運輸事故調查報告。

忠原交通企業股份有限公司（以下簡稱忠原）所屬一輛營業遊覽大客車（以下簡稱事故車輛），於民國112年11月5日1514時於宜專1線北向5.3公里處翻覆，本次事故造成1人死亡及16人重傷、23人輕傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，本會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部公路局、農業部林業及自然保育署宜蘭分署、忠原交通企業股份有限公司及台灣戴姆勒亞洲商車股份有限公司等。

本事故調查報告草案於民國114年1月完成，依程序於民國114年2月14日經運安會第72次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國114年3月14日經運安會73次委員會審議通過後發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計13項，運輸安全改善建議共計8項。

壹、調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故駕駛員行駛於事故路段之長下坡時僅使用主煞車減速而未使用輔助煞車，於發現來令片及煞車鼓長時間摩擦產生異味後，並未採取妥適之處置措施，持續使用主煞車使煞車氣壓不足，最終失去對車輛的控制而發生事故。

與風險有關之調查發現

1. 忠原在指派駕駛員任務時，並無長下坡駕駛風險之安全意識，未確認事故駕駛員對於事故車輛煞車系統之瞭解，以及行駛長下坡之操作能力，可能使對山路駕駛能力不足之駕駛員，執行含有長下坡路段之勤務，進而增加行車安全之風險。
2. 監理單位在發出合格大客車駕駛執照後，並未有檢核或測驗相關機制可再確認駕駛員操作特定車型的能力，若業者本身未有足夠之駕駛技術或安全意識，則無法篩選出駕駛經驗不足或不熟悉車輛功能之駕駛員。
3. 本次事故中，繫妥座椅安全帶確能發揮降低乘員傷亡嚴重程度之功能。

其他調查發現

1. 事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照，無證據顯示本事故與酒精及藥物有關；事故車輛領有公路局核發之有效行車執照，另依據事故車輛之行車視野輔助系統影像及車輛檢測結果，輪胎、轉向系統、保養、維修及檢驗紀錄無異常狀況。
2. 事故駕駛員於事故發生前一個多月，最高曾連續出勤工作22日、有12個工作日與前一天之間隔休息時間不足10小時之情形；其他忠原所屬之駕駛員，亦有工作時間過長、間隔休息時間不足之紀錄。
3. 忠原雖制定各項出勤相關文件以管理駕駛員工時，但在部分勤務紀錄不符合實際狀況的情況下，難以充分掌握駕駛員的駕車時間，若未利用其他管理方式確認車輛運行情形，即無法確保駕駛員駕車時間、休息時間符合法規要求。
4. 監理單位在進行安全考核時，主要查核駕駛員之駕車時間及休息時間，其他涉及勞基法規範之出勤情形則應由勞政單位確認，若勞政單位未同步確認相關事項，可能導致駕駛員連續多日駕車之情形未被及時發現；另僅依據業者所提供之資料進行查核，也可能無法正確掌握業者管理駕駛員駕車時間與休息時間之實際狀況。
5. 依據物理特性，來令片歷過熱衰退後，若再次經歷高溫，性能表現將較未曾經歷熱衰退之來令片為佳。
6. 依據SGS來令片結構檢測分析顯示，事故車輛來令片曾歷經高溫；依據勤晟辦理之來令片摩擦性能試驗結果，當來令片舊品摩擦性能試驗之煞車鼓溫度達到350℃時，來令片摩擦係數未大幅下降，因此可證明事故車輛使用之來令片曾經歷熱衰退。
7. 經由同型車煞車測試以及事故駕駛員實際操作情形，無法確認來令片是否因事故當時產生第一次熱衰退（溫度超過350℃）而失去足夠煞車制動力。
8. 事故車輛乘員除2名乘客因傷重無法移動及1名乘客留於車內陪同傷者外，其餘乘員均經由車頂逃生口或上層擋風玻璃缺口處順利離開車內，傷重乘客則於消救人員到場協助後脫困；本次事故無逃生疏散之相關安全議題。
9. 檢視農業部林業及自然保育署宜蘭分署之宜專1線巡檢紀錄，發現不同巡檢日期有使用相同巡檢照片之情形，顯示巡檢作業未確實記錄每月路面之破壞與修復狀況。另調查小組於民國113年3月18日現場檢視宜專1線6K至5K路段路面狀況，其路面有坑洞、龜裂、薄層剝離等狀況，而巡檢紀錄並無登錄上述路面破壞情形。

貳、運輸安全改善建議

致忠原交通企業股份有限公司

1. 透過加強教育訓練或建立考核機制，以確保所屬駕駛員之駕駛技能、對車輛設備或行車安全觀念之熟悉程度，並強化所屬駕駛員對長下坡操作之正確操作觀念。
2. 確保所屬駕駛員之工作時間、駕車時間以及休息時間符合勞動基準法及汽車運輸業管理規則等相關規定，並確實掌握其行車動向及出勤狀況，避免駕駛員疲勞駕駛。
3. 落實安全管理自主檢查作業，確實填寫遊覽車客運業安全考核作業要點所要求之各項文件並完整保留相關紀錄，以達交通部公路局對業者自主管理之要求。

致農業部林業及自然保育署宜蘭分署

1. 確實巡查宜專1線道路破壞情形，確保巡查紀錄之正確性，並及時修復道路相關設施，以提升行車安全與舒適性。

致交通部公路局

1. 制定遊覽車客運業駕駛員適職能力檢核文件，並為運輸業者提供明確的評估標準，以協助業者聘用具備安全認知與操作技能的駕駛員，進而增進駕駛員之安全認知及操作技能。
2. 在遊覽車裝設駕駛身分識別設備法規正式發布前，應確保在進行安全考核時能有效督導業者對於駕駛員勤務之管理狀況，並於考核結果中明確記載工時檢查情形。

致交通部

1. 增訂遊覽車客運業執行旅行相關業務時，後座乘客應繫安全帶之規定，除高速公路及快速公路外，所有道路皆應適用。（此項為既有之改善建議，相關分項執行計畫仍在列管中，本次為第3次提出，請參考前案改善建議編號TTSB-HSR-22-11-009併案辦理。）
2. 推動遊覽車裝設身分識別設備，以強化遊覽車客運業者與監理機關對於駕駛人駕駛時間與休息時間之管理。（此項為既有之改善建議，相關分項執行計畫仍在列管中，本次為第2次提出，請參考前案改善建議編號TTSB-HSR-25-04-003併案辦理。）

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組 組長 曾仁松

電話：02-77276270

電郵：jstseng@ttsb.gov.tw