國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1130520華航1貨櫃船於高雄港出港時觸碰碼頭事故調查報告。

民國113年5月20日約0857時，一艘中國籍貨櫃船「華航1」，IMO編號9388285，總噸位6387，船舶長度130.2公尺，船寬18.0公尺，貨櫃裝載量為664 TEU，於高雄港42號碼頭離泊過程中，船尾觸碰43號碼頭造成船尾及碼頭受損，本次事故無人員傷亡，亦無環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、高雄港引水人辦事處、福建華榮海運集團股份有限公司、華浩船務股份有限公司及昌和船務代理股份有限公司。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計10項，運輸安全改善建議共計2項。本調查報告於民國114年4月11日經本會第74次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 事故船舶於高雄港離泊調頭轉向期間，引水人與船長未充分掌握船舶與前方停泊之軍艦及後方碼頭間之距離，也未掌握船舶運動向量之變化。於此情況下，引水人指示加大倒俥，導致事故船舶以倒退2節之船速觸碰碼頭。
2. 船長與引水人未充分進行資訊交換（Master/Pilot Information Exchange, MPX）。引水人未主動提出領航計畫，船長亦未確認關鍵操船細節，導致雙方在缺乏共同認知下執行領航，影響操船過程中溝通與決策準確性。

本次事故「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 引水人對駕駛臺資源管理與引水人（Bridge Resource Management-Pilot, BRM-P）的核心目標雖有基本了解，但未落實於實際應用。在領航過程中，未與船長進行充分協作與共享資訊，亦未有效利用駕駛臺團隊支援評估船舶運動向量及船舶周圍距離之變化，從而影響後續的操作決策。
2. 船長於本次事故期間，未與引水人充分討論船舶轉向操作及關鍵細節，因而無法將預想之關鍵風險清楚傳達給駕駛臺團隊與船首及船尾之瞭望人員，導致駕駛臺團隊在關鍵操作階段缺乏對船舶運動狀態的充分掌握，無法及時發現與應對風險，未能落實駕駛臺資源管理（Bridge Resource Management, BRM）中善用人力及航海儀器之相關要求。
3. 船長與駕駛臺當值船副未符合該船安全管理手冊進出港作業指引之相關內容，未加強與引水人之間的資訊交換以確保操作計畫的一致性。當船長在對引水人意圖或措施有疑問時，應及時澄清並在必要時果斷取回船舶控制權，以確保船舶操作安全。

本次事故「其他調查發現」共5項：

1. 事故船舶駕駛臺成員及引水人均具備相關證照並皆於有效期內。
2. 事故引水人於事故當日執勤前之酒測結果為00 毫克/公升。
3. 事故當時，該船舵機、主機及導航設備均運作正常。
4. 事故當時，高雄港為南南西風、風力3級、天氣陰、能見度良好。
5. 高雄港引水人輪值方式以連續跨夜值勤之比例高，可能使引水人因恢復性睡眠不足而持續累積疲勞，且並無代班或換班之管控，未能確保連續值勤後之充分休息機會，易增加引水人值勤時產生疲勞之風險。

本次事故「運輸安全改善建議」共2項：

致「致高雄港引水人辦事處」

1. 結合主管機關之引水人訓練課程與領航作業之需求，如強化模擬訓練與實務演練，確保引水人能在實際領航作業中熟練應用所學技能。

致「致福建華榮海運集團股份有限公司」

1. 提高船隊對駕駛臺資源管理（Bridge Resource Management, BRM）原則的應用能力，特別是進出港作業期間，強化船長在特定情況下的控制權回收程序，確保在虛驚（Near Miss）或事故發生時能果斷取回船舶操控權。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

水路調查組 主任調查官 陳威仲

電話: 02-77276246

電郵: willis@ttsb.gov.tw