國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1131014鈺洲啟航輪於基隆港靠泊時觸碰橋式起重機事故調查報告。

民國113年10月14日1407時，中國籍貨船「鈺洲啟航」輪（以下簡稱「鈺」輪）於靠泊基隆港西20號碼頭過程中，該輪裝載之橋式機觸碰到碼頭上的1部橋式機，導致該部碼頭橋式機倒塌，及船上橋式機受損，本事故未造成人員傷亡及油污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、基隆港引水人辦事處、海南鈺洲國際航運有限公司、太平洋航運有限公司、中國貨櫃運輸股份有限公司及吉盛船務代理有限公司。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計16項，運輸安全改善建議共計9項。本調查報告於民國114年9月23日經本會第78次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 引水人未在船渠外航道或迴船池進行減速及調整艏向，而直接進入船渠。瞭望人員僅靠目視無法掌握該輪船位及橫向偏移。引水人及「鈺」輪駕駛臺團隊未使用航儀協助監控船位及橫向速度，使引水人未能及時修正靠泊速度與角度，另因可操縱的水域受限，導致該輪裝載之橋式機與1部岸際橋式機觸碰後倒塌全損。
2. 引水人領航前已知碼頭船舶及船渠之狀況，未詳加評估靠泊風險，也未提出計畫變更或拒絕領航。領航期間警覺性不足，未能妥善評估及處置於狹小船渠安全靠泊之風險。
3. 「鈺」輪船長未充分履行進出港安全操作規範、及未適當運用駕駛臺資源管理（Bride Resource Management, BRM），且引水人與船長資訊交換（Master-Pilot Exchange, MPX）不充分，包含未討論裝載超寬貨物的船舶特性、碼頭環境等關鍵風險因素。

本次事故「與風險有關之調查發現」共5項：

1. 引水人在缺乏完整的靠泊計畫情況下，執行「鈺」輪領航任務，未警覺船渠實際可操作空間僅剩81公尺，大幅增加靠泊風險。
2. 「鈺」輪管理公司未取得基隆港靠泊資訊，致風險評估未涵蓋港區作業。此外，「鈺」輪船長進港前，未按公司規定對靠泊基隆港進行風險評估，也未掌握橋式機與碼頭設施安全間距等關鍵因素。
3. 基隆港碼頭靠泊管理未能充分發揮功能，包括：對裝載超寬貨物之船舶進港靠泊，無專案申請及審查規定；西23碼頭未依原計畫進行淨空，壓縮「鈺」輪操作空間，增加碼頭作業之風險。
4. 基隆港船舶交通服務指南僅規範特殊船舶，對載運超寬貨物之船舶，缺乏專案申請及審查機制，錯失預防本事故發生之機會。
5. 船務代理公司及中櫃公司於事前完成「鈺」輪進港申報及協商，惟協商內容僅限於卸載作業安排，忽略「鈺」輪裝載超寬貨物之風險評估。

本次事故「其他調查發現」共8項：

1. 「鈺」輪持有中國航政主管機關核發之船舶證書，及中國船級社核發之安全管理證書，相關證書及程序書均於效期內且無異常註記。
2. 「鈺」輪無船首側推進器，抵達基隆港吃水，分別為船首4.8公尺及船尾5.2公尺。「鈺」輪船舶主機、輔機及舵機正常，排除裝備故障或船體結構損壞導致本事故之可能性。
3. 事故當時基隆港晴天、漲潮時段、風向東南東，蒲氏風力級數4，能見度良好，排除天氣與海象導致本事故之可能性。
4. 本案兩位引水人持有中華民國交通部核發於效期內的執業證書。
5. 「鈺」輪船長及船員共17人，皆持有中國航政主管機關核發於效期內的適任證書。
6. 本案兩位引水人、2艘拖船船長及「鈺」輪船員事故前72小時之工作與休息正常，排除因疲勞導致事故之可能性。
7. 引水人過去（7至8年前）曾經引領過裝載風機的船舶進港，擔任協同引水人並於岸上協助瞭望。
8. 近期基隆港發生6件船舶觸碰碼頭或橋式機、及船舶擱淺事件。。

本次事故「運輸安全改善建議」共9項：。

致「基隆港引水人辦事處」

1. 重新檢討特殊船舶及裝載超寬貨物船舶靠泊之風險評估機制，以確保引水人有充足時間擬定靠泊計畫及應變措施。
2. 大型船舶靠泊西20至23號碼頭時，引水人應在船渠外航道或迴船池減速及調整艏向後再進入船渠，以確保船泊靠泊及碼頭設施安全。

致「致海南鈺洲國際航運有限公司」

1. 駕駛臺團隊應落實駕駛臺資源管理及引水人（Bridge Resource Management – Pilots, BRM-P），強化船長與引水人的資訊交換(Master- Pilot Exchange, MPX)程序，並充分履行進出港安全操作規範。若發現引水人領航時有危及船舶安全的操縱疑慮，應採取必要措施。
2. 督導所屬船隊船長，應完成航路規劃與風險評估，考慮靠泊細節、特殊貨物因素及海象因素；並加強船員使用航儀監控船位，以確保靠泊安全。

致「太平洋航運有限公司」

1. 善用船席調配小組之協商機制，以確保超寬船舶及裝載超寬貨物船舶之靠泊安全。

致「中國貨櫃運輸股份有限公司」

1. 完善碼頭靠泊作業風險管控，並善用船席調配小組之協商機制，以確保超寬船舶及裝載超寬貨物船舶之靠泊安全。

致「臺灣港務股份有限公司」

1. 強化我國港口安全管理功能，提升船席調配小組職責與相關單位的溝通協調機制，並合理安排相鄰碼頭的船舶作業時間。
2. 針對特殊船舶（如超寬船舶及裝載超寬貨物船舶）申請進出港時，制訂專案申請及審查程序，並執行必要的風險評估。

致「交通部航港局」

1. 督導基隆引水辦事處對引水人領航風險評估，以確保引水人有充足時間擬定靠泊計畫及應變措施。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
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電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人
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電話: 02-77276202
電郵: michael@ttsb.gov.tw