國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1130621臺鐵第229次車新自強號新和仁隧道正線出軌事故調查報告。

民國113年6月21日，國營臺灣鐵路股份有限公司（以下簡稱臺鐵公司）一列由花蓮縣瑞穗站往北開往新北市樹林站之第229次車新自強號列車（以下簡稱事故列車），由12節車廂組成，行經花蓮縣新清水隧道後，於新和仁隧道南口前，撞及由大清水溪溢流至軌道上之土石流，造成事故列車第1車、第2車及第9車出軌。本次事故計造成9人受傷。

本案經本會確認屬重大運輸事故，依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部、交通部鐵道局與臺鐵公司共同參與調查。本案調查報告於民國114年9月23日經本會第78次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 臺鐵公司花蓮工務段值班室即時監看西正線攝影機之原始設計，與值班室內其他攝影機不同，不具有AI辦識及告警功能，臺鐵公司並未將此差異告知或訓練值班人員，因此值班人員未能即時發現事故前一日及當日均發生土石流溢流至軌道之情況，致未通知行控處轉知列車司機員，以即時停止列車運轉。
2. 司機員未收到土石流溢流至軌道上之告警，撞及土石流前，司機員亦未發現路線上之土石流，未操作司軔閥或按壓緊急煞車開關，列車以時速約118公里/小時撞及軌道上之土石流後出軌，司機員於撞擊後4秒，負傷操作司軔閥把手至緊軔位。

「與風險有關之調查發現」共4項：

1. 臺鐵公司未依農業部農村發展及水土保持署每年公布土石流潛勢溪流對鐵路之影響範圍，訂定完整土石流資訊掌握、預警及應變等作業機制，不利即早發現大清水溪之土石流情形。
2. 交通部及臺鐵公司於地震後，未與土石流潛勢溪流之上中下游權責機關建立土石流聯合勘查、治理、預警等合作機制，不利即時掌握流域崩塌、河道堆積等資訊，可能增加土石流入侵軌道之風險。
3. 臺鐵公司執行大清水溪橋特別檢測結果發現，大清水溪有河道淤積需追蹤觀察情況，惟後續臺鐵公司未依鐵路橋梁檢測作業手冊進行監測改善追蹤作業，無法即早辨識該路段存在土石流入侵軌道之風險。
4. 臺鐵公司機務段在職訓練教材未包括EMU3000型緊急煞車開關設備介紹，不利司機員於遇緊急狀況時可選擇按壓該開關，以降低列車衝擊之傷害。

「其他調查發現」共1項：

1. 事故列車司機員、列車長之乘務資格、體格及尿液檢查、酒精檢測等無與本案有關之異常發現。

本會提出運輸安全改善建議計6項：

致「交通部」共1項：

1. 協助國營臺灣鐵路股份有限公司與農業部、經濟部、交通部中央氣象署、國家災害防救科技中心等機關，建立土石流潛勢溪流之聯防機制。

致「交通部鐵道局」共1項：

1. 本於監理機關權責請就本案致國營臺灣鐵路股份有限公司有關之安全改善建議，納入鐵路法第 41 條所定定期及不定期檢查。

致「國營臺灣鐵路股份有限公司」共4項：

1. 依農業部農村發展及水土保持署發布土石流潛勢溪流及大規模崩塌潛勢區影響範圍之清單，建立土石流潛勢溪流觀測、預警、應變之標準作業程序。
2. 重新檢視鐵路橋梁檢測作業手冊之規定，於橋梁檢測後(含定期檢測、防汛檢測、特別檢測)發現河道淤積、異常等情形，應建立安全評估與改善追蹤機制。
3. 重新檢視修訂預警系統之訓練教材及說明，明確區分具告警功能及未具告警功能設備之差異。
4. 重新檢視EMU3000型列車訓練教材，特別著重於EMU3000型列車與既有車型之設備功能的差異訓練。

本調查報告全文可自運安會網站下載https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/41914/post

本會聯絡人
主任 張雅婷
電話: 02-7727-6210
電郵:yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
鐵道調查組 調查官 后振宇
電話：02-7727-6261
電郵：hcy@ttsb.gov.tw