調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機電子飛行控制系統之3 套主飛控電腦在觸地時幾乎同時失效，係因3 套主飛控電腦在命令/監視通道之方向舵指令監控都發生過當的觸發。在觸地時3 套主飛控電腦的命令通道/監視通道之非同步剛好都在高點，合併主輪觸地時航機橫向控制從飛行邏輯轉為地面邏輯，再加上駕駛員快速踩/放方向舵踏板加大非同步差異，造成主飛控電腦命令通道與監視通道之計算差異超過軟體設定之監控界限，使主控的1 號主飛控電腦失效。
  2. 1號主飛控電腦失效後，主控權依序交給非同步亦在高點之2號主飛控電腦及3號主飛控電腦，進而造成3套主飛控電腦相繼失效。3 套主飛控電腦失效後，造成地面擾流板、反推力器及自動煞車系統都失去功能，致增加航機煞停所需之跑道距離。

與風險有關
• 1. 落地過程3套主飛控電腦失效後，飛行控制邏輯重新組態由常態邏輯轉為直接邏輯，在直接邏輯下飛機主要控制翼面仍可控制。惟相關減速裝置含地面擾流板、反推力器及自動煞車系統都失效，航機減速端賴駕駛員人工煞車。
  2. 當3套主飛控電腦在觸地時失效，如果又遭遇駕駛員操作深長落地或跑道不佳等狀況，可能會明顯增加落地所需距離，在駕駛員發現無自動煞車後立即使用最大人工煞車，飛機煞停仍存在衝出跑道末端之風險。

其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響飛航組員操作表現之醫療、藥物與酒精因素。
  2. 駕駛員操作在進場、帶平飄、著陸及滾行過程，直到飛機完全停止符合飛航組員操作手冊穩定進場及人工著陸標準程序。
  3. 飛機落地滾行過程，從駕駛員之互動、操控駕駛員對航機減速過程之反應與監控駕駛員對系統狀況之掌握與呼叫，顯示飛航組員間之互動良好，並保持高度之狀況警覺。
  4. 本案3套主飛控電腦故障，實際剩餘跑道距離（30呎裕度）比計算值（172呎裕度）短，可能因為尾風、跑道狀況及人工煞車仍存在一些增加煞停距離的因素。
  5. 地面擾流板功能至少需要1套正常FCPC才能運作；自動煞車系統需要至少2套主飛控電腦才能備動；反推力器需要1號或3號主飛控電腦提供獨立解鎖信號才能伸展。因3套主飛控電腦在觸地時失效，造成地面擾流板、自動煞車系統及反推力器無法正常運作。
  6. 主飛控電腦原廠檢測結果顯示，曾發生屬SAO（Spécification Assistée par Ordinateur）之故障，電腦本身測試為無故障。原廠表示SAO故障指電腦執行程式時，發生某些狀況與軟體設定之規範不符而觸發故障，電腦硬體本身並無問題。
  7. 空中巴士審視過去裝置有電動方向舵A330/A340機隊之紀錄，迄2020年4月已累計4,430萬飛時/870萬飛行次數，有關3套主飛控電腦觸地時失效，本案是唯一之案例。
  8. 松山機場跑道之摩擦係數、縱坡度、橫坡度、以及縱坡度變化均符合規範。
  9. 事故航班距10號跑道頭6,600呎至7,300呎區間減速性能變差，可能因此區位於28號跑道著陸區，道面上之塗漆標示及鋪面胎屑堆積影響所致。
  10. 事故航班於10號跑道第1次與第2次主輪觸地，距離10號跑道頭約1,500呎及1,800呎，均位於跑道著陸區內。
  11. 飛航組員採用人工煞車後，其整體減速性能介於「medium」至「good」，其狀況與航管通報跑道為濕（wet）道面一致，應可排除遭遇水飄之影響。