調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 本案發生於手動操作左舷舷梯回收作業期間，因鍊滑車失效脫落及舷梯落海突發狀況下，操作人員因重心不穩及未穿著個人安全裝備的情況下落海罹難。

與風險有關
• 1. 豐船船長未依循船上高空或舷外作業指導要求，船員進行舷梯回收作業時，未依標準作業程序，穿著個人安全裝備。
  2. 豐船左舷舷梯電動絞車故障，船員未進行額外風險評估，持續手動操作電動絞車增加作業風險。事故船舶左舷舷梯電動絞車故障及手動操作亦發生異常狀況，船員面對異常作業未進行額外風險評估，採取必要之防患措施，增加作業風險。