1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故

營運機構

交通部臺灣鐵路管理局

車種

電聯車

事故類別

其他

事故時間

112-05-09

事故地點

嘉義站至南靖站間里程約K299+722處

事故簡介

民國112年5月9日，交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵局）第3121次車於上午約0515時行經嘉義站至南靖站間里程約K299+722處，撞及軌道上由鐵道局中部工程處承包商所屬之工作平台車，造成該列車主排障器損壞。該事故無人員傷亡。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故當日，施工廠商為執行鐵道局中工處C603標工程，施工人員於嘉義至水上站間第四工區進行電力桿基礎封頂及拆模作業完工後，現場工程師、現場負責人及監看員未落實完工檢查，未於施工範圍確認現場機具撤離情形後再離開工區，致小型平台車遺留在近工區剪刀門旁之臨東線軌道上，造成臺鐵局恢復營運後，事故列車南下行經施工路段里程約K299+756處撞及遺留之小型平台車，致列車主排障器斷裂及車廂下方設備受損。

與風險有關

1. 施工人員完工撤離後，施工廠商品管工程師未至第四工區施工地點檢查；台灣世曦監造以施工廠商提供另一施工地點之錄影及照片，認爲施工區域已完成檢查，亦未執行現場查核，未能發現工區軌道未淨空。
2. 施工廠商每日勤前教育及危害告知未達到使施工人員落實完工檢查之效果，現場負責人變更管理機制未能完善，無法讓被臨時指派人員充分了解現其工作職掌及檢查重要性，及促使第一線作業人員具備積極的檢查作為，致使施工人員輕忽而未能於完工後再次巡查施工範圍。
3. 施工廠商安全教育訓練未能發揮成效，及完工後檢查程序未能參照鐵道局作業標準，建立檢查人員應判別完工後可能造成工區異物入侵軌道來源之檢查作為，並據以提醒及要求施工人員注意軌道淨空，致使施工廠商完工後安全檢查作業未能發揮成效。
4. 中工處完工後安全檢查由監造代為執行，未能考量現場檢查與表單填報之來源一致性，檢查表單仍由中工處人員填報，無法督促監造確實據以執行現場查核。
5. 施工廠商未建立工區人員攜入及攜出機具材料點檢機制，如提出當日攜帶品項清冊核對數量及指派人員清點，無法讓保全及施工人員有效控管攜帶進出工區之物品數量及流向，及提供作為完工後檢查軌道淨空之參考依據。
6. 臺鐵局行車人員在職訓練未能發揮效用，及年度模擬機駕駛訓練未落實，無法實際考核司機員之操作正確性，致使司機員未能依規定即時停車及通報，仍以不安全之觀念駕駛列車。

其他

1. 施工廠商未能參考職業安全衛生相關規定，於工區出入口處設置輔助照明設施，不易提升施工人員於夜間工作環境之可視性。
2. 交通部「通勤電聯車車輛技術標準規範」及國際規範，已採用列車實際最高運轉速度作為主排障器結構強度計算條件及V型外觀設計，提升主排障器結構強度，臺鐵局電聯車有關主排障器性能需求之設計條件應予評估及納入參考，以降低列車主排障器撞及異物後致發生斷裂及捲入轉向架車輪的風險。
3. 事故現場施工人員均完成新進人員安衛教育及鐵路沿線施工安全衛生教育訓練，施工資格符合鐵道局要求。事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響影響施工人員作業表現之醫療、藥物與酒精因素。
4. 事故列車於出車前動力及煞車系統檢查正常。事故列車行駛於嘉義至南靖站間，列車未有故障訊息產生，司機員均依路線速限操作列車運行，未超速。