飛安委員會月報 民國八十九年十二月份 本報告包括下列三項工作進度及近期工作重點。 壹、 飛航事故調查作業 一、華航CI681組員失能重大意外事件調查報告草案已完成，並於委員會中完成討論，修正後於近期內公佈。 二、立榮815衝出跑道重大意外事件調查報告草案已完成，並於委員會中完成討論，修正後於近期內公佈。 三、十月三十一日華信AE838於中正機場衝出跑道之重大意外事件調查進行中。 四、十月三十一日新航SQ006中正機場失事調查案進行中。 1. 跑道邊燈初步測試於十二月四日中科院完成，並已送澳ATSB複試，及將ESM照片送加TSB做進一步之觀察。 2. 調查人員於十二月初赴新在飛航操作，人為因素，生存因素等做進一步之了解，並參觀新璋宜機場。 3. 機場措施組十二月七日與美FAA及ICAO之專家討論與失事相關之機場措施。 4. 預計事實資料收集於一月中旬完成，二月中旬至下旬完成並公佈事實報告。 五、德安直昇機失事調查報告草案進行中。 六、內政部空警隊直昇機AP018於曾文溪失事案件調查工作重新開始。 飛航事故調查表 (八十九年十二月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	香港CAD主導調查。飛安會及美NTSB為授權代表。調查尚未完成，預計於90年8月完成報告	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	美NTSB授權代表。將於十一月結案	調查作業進行中
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	將於90年1月份公佈	調查作業進行中
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	草案進行中	調查作業進行中
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	將於90年1月份公佈	調查作業進行中
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	調查作業進行中	調查作業進行中
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	調查作業進行中	調查作業進行中
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	調查作業進行中	調查作業進行中

貳、 調查能量建立及研發 一、「飛安資料庫」建置進度： 本會建置搜集之「國內歷年失事資料」輸入已全部完成並修訂更新，目前正進行各型航空器基本資料之輸入工作，以備各業者自行參考使用。本專案已於本月六日召開期末審查會議通過，審查委員們的意見將提供下一期計劃參考。 二、「人為因素專案」執行進度： 本專案於十二月二十日下午召開期末審查會議並通過。所得結果將與航空業者分享。 三、「飛安自願報告系統」(TACARE)之進展： 迄十一月底止共收到報告三十三份，平均每個月三份。第三期「飛安報告簡訊」正印行中，本案期末報告已於十二月十八日下午審查通過。 參、 其它業務 一、與法務部之合作協議書草案已完成，並已送交法務部承辦人請其提供意見。 二、組織規程初步協調會議十二月六日在行政院舉行，會中建議架構上做部分修正，及調整人數及職稱等。 三、戎執行長及周飛安官於十二月十一日訪美FAA之Security Branch，並於十二月十三日至十五日參加NTSB舉辦Alaska Airlines失事公聽會。 四、戴飛安官及耿工程師於十二月十一日至十二日參加於昆明舉行之兩岸民航學術會議，並宣讀論文。 五、第十屆國籍飛安年會十二月四日至五日於運研所國際會議廳舉行，由六國專家參與，共二十四篇論文，會議圓滿結束。 六、「航空器失事及重大意外事件調查處理規則」中附表四及附表五修改協調會議於十二月十九日召開，委員會同意修改內容，並已於十二月二十八日公佈。 肆、 九十年一月份工作重點 一、 失事及重大意外事件調查作業(共四案) 1. 失事調查 新航SQ006 空警隊AP018 德安B55532 2. 重大意外事件調查 華信AE838 二、對外聯繫(共八案) 1. 國內合作協議書 法務部(進行中) 內政部(進行中) 交通部/民航局 2. 國外合作協議書 法國BEA(進行中) 新加坡MCIT 美國NTSB(進行中) 3. 其他 檢方講習(進行中) 組織規程修正作業(進行中) 三、會內業務(共二案) 1. 調查標準作業程序修正(進行中) 2. 技術組長甄選作業(進行中)