運輸安全改善建議
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1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故
| 1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-06-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視緊急停車相關設備與規範及行車事故應變規定，包括:(1)評估設置車站緊急停車按鈕(2)建立簡短之緊急停車通訊用語(3)明確規範緊急停車決策之授權，以利人員於緊急狀況時立即執行緊急停車動作(4)明訂事故後列車巡檢程序，以利確認是否有人員受困或外物掉落於車底。 |
| 受建議單位 |
| 臺中捷運股份有限公司 |
| 狀態 |
| 等候回覆或處理中 |
| 分項執行計畫 |
| 1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-06-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立鄰近交通要衝之建築工程作業聯合審查機制，由建築管理、職業安全、交通管理及營運機構共同參與審查，以利全面辨識相關影響交通安全之危害風險。 |
| 受建議單位 |
| 臺中市政府 |
| 狀態 |
| 等候回覆或處理中 |
| 分項執行計畫 |
| 1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-06-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視或修訂「大眾捷運系統兩側禁建限建辦法」及鐵路禁建限建相關法規，規範臨捷運及鐵路從事高空吊掛作業之施工廠商，應提出高風險施工項目之風險評估及預防措施，以全面維護鐵道營運安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部 |
| 狀態 |
| 等候回覆或處理中 |
| 分項執行計畫 |
| 1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-06-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立塔式起重機拆除作業指引，以利施工廠商依循指引建立標準作業程序，避免依經驗作業而產生如使用不當輔助工具或不當操作之風險。 |
| 受建議單位 |
| 勞動部職業安全衛生署 |
| 狀態 |
| 等候回覆或處理中 |
| 分項執行計畫 |
| 1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-06-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明確要求吊掛現場指揮人員提醒拆除機操作人員，不得以搖撼或拖拉物件等不當方式從事起重作業。 |
| 受建議單位 |
| 嘉謜工程行 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-06-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明確規範吊掛操作人員於操作塔式起重機時，應遵守「起重升降機具安全規則」，不得以搖撼或拖拉物件等不當方式從事起重作業，避免以斜拉方式吊掛物件，導致桁架不當受力而挫曲斷裂。 |
| 受建議單位 |
| 宇球國際興業有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並改善工區出入口照明，提升夜間施工人員作業環境之可視性。 |
| 受建議單位 |
| 展群營造股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實品管人員執行完工巡檢範圍。 |
| 受建議單位 |
| 展群營造股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實工區現場完工檢查，建立現場負責人變更管理、人員及機具材料檢核機制，避免造成機具材料遺留軌道風險發生。 |
| 受建議單位 |
| 展群營造股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實完工後安全檢查作業之監造職責。 |
| 受建議單位 |
| 台灣世曦工程顧問股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導施工廠商落實工區現場負責人完工檢查及品管人員完工後巡檢作業。 |
| 受建議單位 |
| 台灣世曦工程顧問股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考交通部「通勤電聯車車輛技術標準規範」及國際規範，提升未來電聯車主排障器撞及軌道異物之抗撞及掃除能力。 |
| 受建議單位 |
| 國營臺灣鐵路股份有限公司 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：已結案
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| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化行車人員教育訓練，落實模擬機駕駛訓練機制，並納入營運路線可能發生之列車行駛異常情境如異物入侵軌道，確保司機員能依規章正確處置及通報。 |
| 受建議單位 |
| 國營臺灣鐵路股份有限公司 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：已結案
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| 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-05-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 針對鐵路沿線施工安全管理，落實及強化業主、監造及施工廠商間之工區現場管理及完工安全檢查機制，確保人員及機具材料撤離後之軌道淨空。具體改善作為至少應包含 ：(1) 強化安全教育訓練；(2) 督促監造單位及施工廠商強化完工安全檢查作業，並落實安全檢查人員工作職掌之規定；(3) 建立現場負責人變更管理機制；(4) 建立出入工區人員及機具材料檢核機制，並納入完工後申請路線解除封鎖之確認項目。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：已結案
管考狀態：已結案
管考狀態：已結案
管考狀態：已結案
管考狀態：已結案
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| 1120422臺鐵第4111次區間車南澳站冒進號誌事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-04-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視司機員模擬機訓練內容，增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境 。 |
| 受建議單位 |
| 國營臺灣鐵路股份有限公司 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
| 1120422臺鐵第4111次區間車南澳站冒進號誌事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-04-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題，並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題，以提升司機員對號誌機的接收反應時間。 |
| 受建議單位 |
| 國營臺灣鐵路股份有限公司 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：已結案
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| 1110806臺鐵第3297次區間車隆田站正線火災事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-02-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致國營臺灣鐵路股份有限公司有關之安全改善建議，納入鐵路法第 41 條所定定期及不定期檢查。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 1110806臺鐵第3297次區間車隆田站正線火災事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-02-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視馬達冒煙後的運轉標準作業程序，將階段性處置程序納入考量，並落實該程序教育訓練。 |
| 受建議單位 |
| 國營臺灣鐵路股份有限公司 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 1110806臺鐵第3297次區間車隆田站正線火災事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-24-02-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視具有牽引馬達之車型車輛，有關牽引馬達與轉向架之檢修與組裝規範，及檢修紀錄文件，明定人員檢修重點及馬達組裝螺栓規則及扭力值，供現場作業人員遵循，並將人員、工法、零件等作業過程納入紀錄，以利檢修控管與追蹤。 |
| 受建議單位 |
| 國營臺灣鐵路股份有限公司 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 1110730台糖五分車蒜頭糖廠正線出軌事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-12-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致台糖公司辦理有關巡查、養護、專業訓練之安全改善建議，依鐵路法第41條納入定期及不定期檢查項目，並監督台糖公司確實改善並列管追蹤 。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 1110730台糖五分車蒜頭糖廠正線出軌事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-12-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢討台糖評價職位人員甄試類別與工作性質相符性及整體作業時程 |
| 受建議單位 |
| 台灣糖業股份有限公司 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
管考狀態：列管中
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| 1110730台糖五分車蒜頭糖廠正線出軌事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-12-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 訂定五分車營運各職級專業人員、主管應具備專業職能項目，以賦予新進人員、行車人員、維修人員專業訓練之基準 。 |
| 受建議單位 |
| 台灣糖業股份有限公司 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 1110730台糖五分車蒜頭糖廠正線出軌事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-12-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依台灣糖業公司鐵路修建養護要點，確實辦理五分車營運路線之路線檢查、養護作業，並評估路線檢查、養護作業等紀錄資訊化之可行性 。 |
| 受建議單位 |
| 台灣糖業股份有限公司 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
管考狀態：列管中
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| 0528臺鐵第177次車竹南站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-07-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理有關教育訓練及規章修訂之安全改善建議，依鐵路法第41條納入定期及不定期檢查項目，並監督臺鐵局確實改善並列管追蹤。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 0528臺鐵第177次車竹南站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-07-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強宣導「運輸事故調查法」及「重大運輸事故之範圍」，建立事故證物保存機制，避免調查期間證物遭破壞，不利後續事故調查。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0528臺鐵第177次車竹南站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-07-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化列檢員停留軔機故障排除教育訓練並建立作業負責人機制，避免列檢員因不熟悉停留軔機故障排除程序，且在未有作業負責人機制下，產生故障排除作業疏漏之風險，不利故障排除作業正確性及完整性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0528臺鐵第177次車竹南站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-07-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂車軸及車輪高溫時通報司機員應處程序及軸溫貼紙檢查維護機制，避免司機員因未能即時取得告警資訊，續行列車產生燒軸之危害，並降低列檢員因軸溫貼紙失效而未能正確判斷高溫之風險。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
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管考狀態：列管中
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| 0528臺鐵第177次車竹南站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-07-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督促廠商改善合成閘瓦積鐵問題，減少列車煞車系統因閘瓦積鐵磨擦造成車輪高溫及踏面受損之風險，若無法完全避免積鐵產生則增訂積鐵檢查及處置程序。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0611臺鐵第6046次車鳳林站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-06-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 確實依臺鐵局規定執行車輛機具之申請作業，避免未經許可之施工機具行駛正線。 |
| 受建議單位 |
| 工信工程股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0611臺鐵第6046次車鳳林站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-23-06-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 確實依照鐵道局施工規範執行砸道作業。 |
| 受建議單位 |
| 工信工程股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
