飛安委員會月報 民國九十年九月份 本報告包括下列兩項工作進度及近期工作重點。 壹、飛航事故調查作業 一、 凌天航空Bell 206型，編號B31135直昇機，於九月三日上午八時四十七分左右墬落台中市太原路三段南方農地，機上兩名組員均罹難。本會於九時三十分接獲通報，十一時二十五分抵達現場後即展開調查作業，主任調查官為李寶康。 二、 立榮航空MD90型，編號B17920航機與華信航空FK50型，編號B12272航機於九月二十二日晚間九時十三分於松山機場拖機作業時，發生地面碰觸重大意外事件。本會人員於九時三十五分抵達現場，主任調查官為戴慶吉。 三、 新加坡航空006班機失事調查分析報告初步草案(Preliminary Draft)已完成會內審核，因凌天失事調查作業，而延至九月二十八日送交各國代表及民航局。各方需於十一月一日前回覆意見，意見綜整後於三十八次委員會提報。 According to the International Civil Aviation Organization(ICAO) Annex 13, Chapter 3, Section 3.1: The sole purpose of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability. Further, according to the Civil Aviation Law of the Republic of China, Article 84: ASC shall focus on the identification, investigation and cause assessment of aircraft accident or serious incident on preventing the recurrence of similar accidents or serious incident, rather than on dispensing penalty or pursuing responsibility. Thus, based on Both the ICAO Annex 13, as well as the Civil Aviation Law of the Republic of China, this accident investigation report, as the result of the investigation effort of SQ006, shall not be used for any other purpose than to improve safety of the aviation community. 四、 華信航空838班機重大意外事件調查報告依據第三十五次委員會決議修正後，於九月十三日公布。 五、 立榮航空695班機失事調查分析工作進行中，草案將於十二月陳委員會審核。 飛航事故調查表 (九十年九月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	香港CAD主導調查	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	已結案ASC/AAR-00-11-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十四項
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	已結案ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告二項飛安改善建議十一項
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	已結案ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告一項飛安改善建議十四項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議十項
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	已結案ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議十項
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	將於九月上旬公布	飛安改善建議七項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	初步草案完成，審核中	期中飛安通告三項
89.12.01	海軍總部	S-2T	海總委託S-2T航機機件維修等事故	N/A	已結案。(30次委員會決議不正是提供書面技術意見)	N/A
90.01.15	立榮航空公司	B7 695/DASH8-300/B15235	金門尚義機場降落時重落地折斷兩主起落架	無	預計於十二月完成草案	期中飛安通告三項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206/B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2人死亡	調查進行中	期中飛安通告二項
90.09.22	立榮航空公司/華信航空公司	MD90/B17920/FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	調查進行中	調查作業進行中

貳、 其它業務 一、 執行長率戴組長於八月二十七日赴行政院拜訪劉副秘書長玉山，討論第三十五次委員會指示： 1. 對院長裁示四項飛安問題之改善建議：回函建請「鈞院參酌本會建議，責成有關機關檢討改進」。 1.1 行政院於九月十二日回函，將本會建議送內政部、國防部、交通部，要求「確實落實辦理」並列入研考會列管項目。 2. 美國家運輸安全委員會前主席Mr. Jim Hall於九月十一至十三日訪台。除參訪本會外，另訪問民航局游局長，華航及長榮，對本會之成就倍加讚賞。 3. 監察院將於十一月十六日進行九十年度訪察。建議參訪中科院航材實驗室。 4. 九月十七至二十一日周組長光燦及張工程師國治參加加拿大維多利亞(Victoria)舉行之國際飛安調查員協會(International Society of Aviation Safety Investigators - ISASI)年會。會中宣讀論文兩篇，並向大會報告2002年年會籌備事宜： 5.1. 2002年ISASI年會將於九十一年九月底假台北晶華飯店舉行，由本會主辦，華航及長榮協辦。 5. 執行長頃獲英國皇家飛行員協會(The Guild of Air Pilots and Air Navigators)來函通知當選為”Sir Barnes Wallis Medal for 2000”之受獎者。受獎原因： “Awarded for an exceptional contribution to aviation in recognition of your outstanding work in setting up the Aviation Safety Council in Taiwan” 受獎典禮於十月二十四日在英倫敦舉行。 參、 九十年十月份工作重點 一、失事及重大意外事件調查作業(共四案) 1. 失事調查 新航006班機(初步報告草案將於九月二十八日分送各國相關機關) 立榮695班機(報告草案將於十二月完成) 凌天B31135直昇機(調查進行中) 立榮B17920航機與華信B12272航機(調查進行中) 二、對外聯繫(共九案) 1.國內合作協議書 法務部(尚未收到法務部書面回應) 內政部(已草擬協議書函送內政部) 交通部/民航局 (正草擬與交通部之合作協議書，包括民航局、氣象局等相關機關) 2. 國外合作協議書(進行中，但尚無顯著進展) 美國NTSB 印尼NTSC 紐西蘭TAIC 新加坡MCIT 3.其他 檢察官講習(於法務部協議書完成後立即進行) 2002年ISASI國際年會(積極展開) 三、會內業務(共三案) 1. 調查標準作業程序修正(完成前四章及整體架構) 2. 組織規程後續作業(於三十六次委員會討論後，將繼續和銓敘部溝通) 3. 訂定內規(辦事細則草案內部審核，細部細項訂定中)