飛安委員會月報 民國九十年十月份 本報告包括下列兩項工作進度及近期工作重點。 壹、 飛航事故調查作業 一、 凌天B31135直昇機失事初步報告(Preliminary Report)已於九月二十八日分送相關單位。並對該公司加油作業提出期中飛安通告，調查持續進行中。 二、 立榮MD90與華信FK50於松山機場地面碰觸重大意外事件調查案初步報告(Preliminary Report)已於十月十九日分送相關單位，調查工作進行中。 三、 新航006班機失事調查初步草案(Preliminary Draft)已於九月二十八日分送星(MCIT)、美(NTSB)、澳(ATSB)及我民航局。各方將於十一月一日前提交回覆意見： 1. 於十一月二日起綜整各方意見，已邀請美前資深調查官及國際事務主管Ron Schleede來台協助商討因應策略。 2. 將於第三十八次委員會摘要報告各國意見、改善建議及本會如何修改初步草案。 3. 依第三十八次委員會指示修正草案，於十二月中旬完成最終草案(Final Draft)。 4. 要求各國於最終草案收到後一月內提出書面回覆。 5. 最終報告(Final Report)公布時機，將依據回覆資料之複雜程度決定。 四、 新方將其分析報告送美運安委員會(NTSB)要求提供意見，NTSB已去函拒絕。 五、 新方透過其顧問，一直要求我方對其說明我分析與其不同之原因，並要求有雙方討論的機會。 1. 英航空失事調查局有此程序 2. 美運安委員會、澳運安局、加運安委員會皆無此程序 3. 法失調局時有時無 4. 香港民航處處理華航CI642時無此討論之程序 六、 如我允許新方要求，則必須提供其他機構(美、澳、我民航局)同等機會。 七、 立榮B7695班機失事調查草案將於十一月中旬送交委員審閱。於第三十九次委員會(十二月二十五日)討論。 飛航事故調查表 (九十年十月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	香港CAD來電表示結案日期未定	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	已結案ASC/AAR-00-11-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十四項
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	已結案ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告二項飛安改善建議十一項
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	已結案ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告一項飛安改善建議十四項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議十項
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	已結案ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議十項
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	將於九月上旬公布	飛安改善建議七項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	初步草案已於9月28日送交各國	期中飛安通告三項
89.12.01	海軍總部	S-2T	海總委託S-2T航機機件維修等事故	N/A	已結案。(30次委員會決議不正是提供書面技術意見)	N/A
90.01.15	立榮航空公司	B7 695/DASH8-300/B15235	金門尚義機場降落時重落地折斷兩主起落架	無	將於11月中旬完成草案，於39次委員會討論	期中飛安通告三項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206/B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2人死亡	已發布初步報告	期中飛安通告二項
90.09.22	立榮航空公司/華信航空公司	MD90/B17920/FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	已發布初步報告	調查作業進行中

貳、 其它業務 一、 執行長於十月十五日與民航局游局長討論下列事務： 1. 提醒民航局於十一月一日前對新航SQ006失事調查初步草案提出回覆意見。 2. 要求民航局勿用本會之事故分類及報告作為對航空公司獎懲之依據，民航局應有獨立之判定。 例：立榮873，新航006，遠東1201，立榮/華信地面事故 3. 花蓮機場成為國際機場後，軍方航管人員無民航航管證照問題。 4. 911事件對“飛安”之影響，及民航局與航警局之合作。 二、 執行長率周組長及戴組長於十月十二日與波音公司資深副總裁Capt. Ekstrand共進早餐(該君為FAA Rapid Respond Team成員)。本會對美民航業在911事故後所採取之措施有進一步了解： 1. 多數航空公司已於十月五日起加裝駕駛艙門鋼鎖。 2. 其他防衛方法： 防彈艙門及其他補強辦法 艙門外加裝攝影機 座艙減壓(Depressurization) 加設防止關閉雷達迴波器(Transponder)之軟、硬體 3. 美政府將補貼航空公司每機七萬美元，作為加強保全(security)之用。 本會將建立”Security Information System”，儘速取得歐美針對恐怖攻擊之防範相關資料，即時提供我民航界，並追蹤我國保安措施，必要時提出建議。 4. 執行長與戴組長於十月十六日拜訪研考會紀副主委國鐘。討論本會在此次政府再造之影響，與飛安改善建議追蹤模式。雙方同意加強聯繫，對重要飛安改善建議積極追蹤，必要時要求飛安會提供技術協助。 三、 監察院九十年度巡察改至十一月十六日。仍將參訪中科院航材實驗室，本會並作會務會報。 四、 失事調查官張文環君已於十月十九日報到，將負責航機系統、飛航操作及直昇機方面之業務。 五、 空軍總部來函邀請本會參加F5F戰機失事調查審查會議，本會依與國防部協議書，派調查官代表參加。 六、 十月二十四日執行長於倫敦接受皇家飛行員協會之Sir Barnes Wallis Medal Award，並拜訪美運安委員會新主席Ms. Marion Blakey及英航空失事調查局(AAIB)。 1. 訪美運安委員會(NTSB)： 邀請美運安委員會新主席Marion Blakey為明年國際飛安調查員協會(ISASI)年會主講者，主席欣然接受。 同意將與我簽訂合作協議書，並將積極推動。 討論新航SQ006及華航CI642兩案： 1) 香港將我對CI642草案之意見送交美運安委員會，要求該會提供意見，美運安委員會將去函拒絕。 2) 我將要求香港公開我方對CI642之意見。 2. 訪英航空失事調查局(AAIB)： 邀請英航空失事調查局局長Ken Smart為明年國際飛安調查員協會(ISASI)年會發表論文，局長欣然接受。局長為國際民航組之事故調查組(Accident Investigation & Prevention Group)主席。該組負責修訂第十三號附約。 Mr. Smart對與我簽訂合作協議書表示肯定，將積極推動。 英於去年成立海上失事調查局(Marine Accident Investigation Branch)，將於兩年內成立鐵路失事調查局(RAIB)，並於二至三年內合併成立包含AAIB、MAIB、RAIB三部門之運輸安全局。 Mr. Smart認為我委員會之架構非常具有參考價值。 3. 訪英Cranfield大學並與機場專家Tony Smith討論機場新科技。Mr. Smith為國際民航組織第十四號附約主編之一。 4. Cranfield對座艙安全/緊急疏散之人為因素有龐大的研究小組，由Helen Muir教授領導，為英民航局之重點研究計劃之一。 七、 大陸民航界一行十人於十月二十五日蒞臨本會參訪，包括民航安全技術中心主任李廣海及民航總局航空安全辦公室主任欒寶。 八、 王飛安官興中及鄒組長志揚將於十一月五日赴雅典參加國際飛行安全基金會年會，王飛安官將宣讀論文。 九、 「飛安自願報告系統」指導小組會議於十月十五日舉行，九十一年以後之執行方式，因預算不足將由本會接辦。 參、 九十年十一月份工作重點 一、失事及重大意外事件調查作業(共五案) 1. 失事調查 華航CI642(港方尚無完成報告日期) 新航SQ006(初步草案已於九月二十八日分送各國相關機關) 立榮B7695(報告草案將於十一月中旬陳委員審閱) 凌天B31135(調查進行中) ü 立榮MD90/華信FK50(調查進行中) 二、對外聯繫(共十案) 1. 國內合作協議書 法務部(法務部內部協調中) 內政部(已完成警政署之會簽意見，消防署意見會簽中) 交通部/民航局 (正草擬與交通部之合作協議書，包括民航局、氣象局等相關機關) 2.國外合作協議書 美國NTSB(積極進行中) 英國AAIB(積極進行中) 印尼NTSC 紐西蘭TAIC 新加坡MCIT 3.其他 檢察官講習(於法務部協議書完成後立即進行) 2002年ISASI國際年會(已定晶華飯店為會場) 三、會內業務(共三案) 1. 調查標準作業程序修正(已完成前五章) 2. 組織規程後續作業(將於11月9日訪問賴副院長) 3. 訂定內規(辦事細則草案已完成，內部審核進行中)