飛安委員會月報 民國九十一年一月份 本報告包括下列兩項工作進度及近期工作重點。 壹、 飛航事故調查作業 一、 華航CI011班機事故調查 1. 華航CI011/A340班機由安格拉治(Anchorage, Alaska)飛往台北，於元月廿五日當地時間清晨2時42分，由滑行道起飛造成飛安事故。 2. 塔台指示該機經由M、R及K滑行道滑至32號跑道，但該機在進入K滑行道後未再右轉進入32號跑道，而直接從K滑行道滾行起飛。(如圖示 – 附件) 3. 該機載有3名駕駛員、12名空服員及236名乘客，於元月廿六日台北時間清晨6時11分抵中正機場。 4. 此案深受美方重視，其國家運輸安全委員會(NTSB)已著手調查。已於元月廿六日來函請本會指派授權代表 (Accredited Representative)，並請我協助解讀飛航資料記錄器(FDR)。 5. 已於元月廿六日下午回覆NTSB，指派飛安官王興中擔任本案授權代表。召集民航局及華航相關人員組成授權代表團。 6. NTSB於元月廿八日開會討論調查作業細節。本會將依國際慣例配合協助調查。 7. 該機FDR於廿六日晚上8時送抵本會。調查實驗室副主任官文霖於當晚11時30分完成初步解讀作業，並將數據電送NTSB。 8. 於元月廿七日下午召開記者會，說明調查程序。 二、 新航SQ006班機失事調查： 1. 最終草案(Final Draft)初稿已於元月十八日陳送委員審核： 1) 第三章結論(Conclusion)包含 1. Findings Related to Probable Causes 2. Findings Related to Risk 3. Other Findings 2) 此分類係參考加拿大運輸安全委員會及國際民航組織第十三號附約之報告撰寫指導原則擬定。 2. 最終草案經委員會議審查並修改後，已於元月卅一日送交相關機構： 1) 新加坡交通不、美國家運安委員會、澳洲運安局、國際民航組織、我交通部及民航局。 2) 美運安委員會對國際機關/構之改善建議係循外交管道轉送。最終報告亦應循正式管道。 3. 因春節假期，新方及民航局皆要求60天之意見回覆期間。各方意見將於三月卅一日送交本會。 4. 預計於四月正式公佈調查報告。 三、 長榮BR316班機飛航事故調查之事實資料蒐集即將完成，計畫於二月中召開事實資料確認會議。 四、 立榮/華信航機地面碰觸事故調查之事實資料確認會議將於三月初召開，預計於今年七月完成報告草案。 五、 凌天B31135直昇機墜機事故調查之分析作業進行中，將於五月中完成報告草案。 六、 華航CI642香港翻機事故，港方表示調查報告(Final Report)將於三月結案，結案前將於二月底邀我赴港討論。 飛航事故調查表 (九十一年一月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	香港CAD來電表示將於三月結案	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	已結案ASC/AAR-00-11-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十四項
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	已結案ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告二項飛安改善建議十一項
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	已結案ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告一項飛安改善建議十四項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議十項
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	已結案ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議十項
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-01-09-001	飛安改善建議七項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	最終草案預計於元月底送交相關機構	期中飛安通告三項
89.12.01	海軍總部	S-2T	海總委託S-2T航機機件維修等事故	N/A	已結案。(30次委員會決議不正是提供書面技術意見)	N/A
90.01.15	立榮航空公司	B7 695/DASH8-300/B15235	金門尚義機場降落時重落地折斷兩主起落架	無	第40次委員會再討論於二月中旬發布報告	期中飛安通告三項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206/B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2人死亡	5月完成草案	期中飛安通告二項
90.09.22	立榮航空公司/華信航空公司	MD90/B17920/FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	調查進行中	期中飛安通告二項
90.11.20	長榮航空公司	BR316/MD11/B16101	中正機場重落地造成左鼻輪及周邊結構受損	無	調查進行中	調查作業進行中
91.01.25	中華航空公司	CI011/A340/B18805	於安格拉治機場從滑行道起飛	無	美方主導調查本會為授權代表	調查作業進行中

貳、 其它業務 一、 元月七日至十四日，本會調查實驗室協助印尼國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Commission - NTSC)解讀印尼航空兩具B747-200型航機之飛航資料記錄器(FDR)。 1. 第一具於元月十四日成功完成解讀。 2. 第二具因磁帶信號太弱，現仍解讀中。 二、 本會於元月廿一日舉行「航空器失事及重大意外事件之分類與認定」第二次聽證會。航空業者表示希能修改「失事及重大意外事件」之定義(航空器失事及重大意外調查處理規則)。 三、 本會已收到法務部對「本會與各級法院檢察署辦理航空器失事及重大意外事件應行注意事項」之意見(另案討論)。 四、 亦已收到內政部對「雙方行事準則草案」之非正式意見。 五、 立法院鍾金江委員於元月十五日召開「公務航空器及直昇機飛安環境」公聽會。本會由戴組長率鄒組長、李調查官及劉工程師代表參加。 參、 九十一年二月份工作重點 一、 失事及重大意外事件調查作業(共七案) 1. 失事調查 華航CI642(港方邀請我方於二月赴港討論) 新航SQ006(最終草案將於元月底送交各方) 立榮B7695(草案於第40次委員會再討論) 凌天B31135(分析作業進行中) 立榮MD90/華信FK50(調查進行中) 長榮BR316(調查進行中) 華航CI011(本會協助美NTSB解讀飛航資料記錄器) 二、對外聯繫(共十案) 1. 國內合作協議書 法務部(法務部已正式回覆意見) 內政部(內政部正進行最後部內協調) 交通部/民航局(尚無進展) 2. 國外合作協議書 美國NTSB(積極進行中) 英國AAIB(積極進行中) 印尼NTSC 紐西蘭TAIC 新加坡MCIT 3. 其他 檢察官講習(於法務部協議書完成後立即進行) 2002年ISASI國際年會(已開始徵求論文) 三、會內業務(共三案) 1. 調查標準作業程序修正(即將展開內部討論) 2. 組織規程後續作業(將由人事行政局局長召開協調會議) 3. 訂定內規(內部審核進行中) 肆、九十一年度工作重點 一、事故調查 1. 新航SQ006調查報告 2. 事故調查SOP 3. 事故調查品質之改善 1) 調查報告 二、 飛航安全 1. 自願報告系統TACARE宣導及成熟化 2. 飛安資料庫 三、 會外業務 1. 2002年國際飛安調查員協會(ISASI)年會 2. 本會對外宣導及公關 四、 會內相關 1. 本會制度之建立 1) 內規 2) 組織規程 3) 分預算 2. 調查實驗室之能量擴充及宣導 3. 本會會址